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1、-骨髓检查的临床应用 首都医科大学安贞医院 左大鹏 骨髓细胞学检查是一种特殊的临床检验，是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法，其重点是发现血液细胞量和质的异常，并结合临床和血象等资料所分析的结果，作出明确的诊断。骨髓细胞学检查主要用于适应证： 1 、诊断造血系统疾病； 2 、诊断*些感染性疾患； 3 、协助诊断恶性肿瘤骨髓转移； 4 、协助诊断*些代障碍性疾病，如 Niemann-Pick 病可在骨髓中找到其特殊细胞。 一、血细胞发育过程中形态演变的一般规律 所有血细胞均起源于骨髓中的多能造血干细胞，在骨髓微环境和各种造血因子作用下发育成不同类型的细胞。血细胞在骨髓中的发育成熟一般要经过
2、原始、幼稚和成熟三个阶段。红细胞系统、粒细胞系统又可人为地分为原始细胞、早幼细胞、中幼细胞和晚幼细胞四个具体阶段。淋巴细胞和单核细胞只分为原始、幼稚和成熟三个阶段。巨核细胞在发育中的阶段命名为原始巨核、幼稚巨核、颗粒巨核和产板巨核。 PPT4 显示的是 血细胞发育示意图 ，可以看出 造血功能干细胞最后发育成红细胞、粒细胞包括中性、嗜酸、嗜碱、单核细胞、血小板、淋巴细胞。 PPT5 用图表显示 骨髓血细胞的发育规律 从原始 - 幼稚 - 成熟过程 。 PPT7 显示的是红细胞发育中各阶段形态变化规律示意图。可以看到从原红到早幼红到中幼红到晚幼红、网织红到成熟红细胞，细胞体的变化，核的变化，核仁及
3、染色体的变化。 二、血细胞的正常形态学特点 一红细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始红细胞 直径 15- 20um ，多为圆形或微椭圆形边缘常有瘤状突起，胞核多呈圆形，约占细胞直径的 4/5 ，位于中央或稍偏于一侧，染色质为粗颗粒状，核仁 1-2 个，胞浆量少呈油墨蓝色，胞浆中不含颗粒。 PPT8 的图片显示的是原始红细胞。 2 、早幼红细胞 直径 1018um ，细胞形态与原红一样，胞核变小，核染色质开场聚集，常出现局部的浓染区域，核仁模糊或消失，胞浆量增多，呈深蓝色，局部可有少量血红蛋白产生。 PPT9 显示的是早幼红细胞。 3 、中幼红细胞 直径 8-15 m ，圆形。胞核圆形或椭圆
4、形，约占细胞体积的 1/2 。核染色质凝集成索条状或块状，其中有明显空隙。核仁消失。由于血红蛋白的形成，胞浆可呈不同程度的嗜多色性。 PPT10 显示的是中幼红细胞。 4 、晚幼红细胞 直径 7-10 m ，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞体积的 1/2 以下。核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状。胞浆量多，染成浅灰或成熟红细胞色。 PPT11 显示的是晚幼红细胞。 二粒细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始粒细胞 myeiobiast 直径 10-18um 圆形或椭圆形。胞核呈圆形或椭圆形位于中央或偏位，染色质呈均匀细薄沙状，核仁 2-5 个，胞浆量少呈水彩蓝色，胞浆中无颗粒。 P
5、PT12 显示的是原始粒细胞，可以看到以上特点。 2 、早幼粒细胞 promyelocyte 直径 12-20m ，较原始粒细胞大，圆形或椭圆形。胞核大，圆形或类椭圆形 ，位于中央或偏位。核染色质开场聚集，较原粒粗糙。核仁可见或消失。胞浆量增多，呈蓝色。 胞浆开场出现大小，形态和多少不一的紫红色非特异性天青胺蓝颗粒，分布不均。过氧化物酶阳性。 PPT13 显示的是早幼粒细胞。 3 、中幼粒细胞 myelocyte 此阶段胞浆中开场出现特异性颗粒嗜中性，嗜酸性及嗜碱性颗粒 嗜中性中幼粒细胞 neutrophilic myelocyte ，直径 10-18m ，圆形。胞核椭圆形或一侧开场扁平，可有
6、凹陷，占细胞体积 2/3-1/2 。核染色质聚集呈索块状，核仁消失。胞浆量增多，染成淡红色，并带淡蓝色。胞浆中含有中等量，大小较一致的特异性红色嗜中性颗粒。 PPT14 显示的是 嗜中性中幼粒细胞。 4 、嗜中性晚幼粒 neutrophilic metamyelocyte 直径 10-16m ，圆形。胞核呈肾形，马蹄形，半月形，但核的凹陷程度不超过核假定直径的一半。核染色质粗糙，排列更严密。胞浆量多，染成浅红色，胞浆中充满嗜中性颗粒。PPT15 显示的是嗜中性晚幼粒细胞。 5 、杆状核粒细胞 stab granulocyte 直径 10-13um ，圆形，胞核呈带形， S 形等，染色质粗糙致密
7、，胞质中有散在分布的粉红色颗粒。 PPT16 显示的是嗜中性杆状核粒细胞。 6 、嗜酸性中幼粒细胞 eosinophilic myelocyet 直径 15-20m 。胞核与嗜中性中幼粒细胞相似。胞浆充满粗大，均匀，排列密集，橘红色特异性嗜酸性颗粒。 7 、嗜酸性晚幼粒细胞 eosinophilic metafyelocyte 直径 10-16m 。胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞浆充满嗜酸性颗粒，但有时也可看到深褐色或紫棕色颗粒。 PPT17 显示的是 嗜酸性中幼粒细上和嗜酸性晚幼粒细下。 8 、嗜碱性中幼粒细胞 basophilic myelocyte 直径 15-20m 。胞核椭圆
8、形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞浆含有数量不多，排列凌乱，大小不等紫黑色特异性嗜碱性颗粒，这些颗粒常常分布在细胞核上，以至细胞核模糊不清。 9 、嗜碱性晚幼粒细胞 basophilic metamyelocyte 直径 10-14m 。胞核固缩成肾形，轮廓模糊。胞浆及核上分布少量，分布不均的嗜碱性颗粒。 PPT18 显示的是嗜碱性杆状核细胞上和嗜碱性中幼粒细胞下，箭头指的是嗜碱性的颗粒，粗大的紫黑色覆盖在细胞核上。 三淋巴细胞系统形态学特点 1 、原始淋巴细胞 lymphoblast 直径 10-18um 圆形，胞核呈圆形或椭圆形，染色质呈颗粒状较原粒粗且核膜较厚。核仁 1-2 个，胞浆量少
9、，蓝色透明并可见环核淡染带，胞浆中无颗粒。 PPT19 显示的是原始淋巴细胞。 2 、幼稚淋巴细胞 prolymphocyte 直径 10-16m ，圆形或椭圆形。胞核圆形或椭圆形，偶有小凹陷，核仁模糊不清或消失。核染色质仍较细致。胞浆较少，淡蓝色，偶有少许深染紫红色天青胺蓝颗粒。 PPT20 显示的是 幼稚淋巴细胞。 3 、淋巴细胞 lymphocyte 圆形，胞质可多大淋巴细胞、可少小淋巴细胞，为天蓝色，可有少数嗜天青颗粒，细胞核大，染色质致密、浓缩。 PPT21 显示的是 成熟淋巴细胞。 PPT21 显示的是原淋、幼淋和成熟淋巴细胞的鉴别特点。 将原始粒，幼稚粒跟成熟粒做比较，强调在成熟
10、淋巴细胞里面可能出现 假核仁 ，这时候需要和幼稚淋巴细胞及原始淋巴细胞鉴别。 四单核细胞系统形态学特点 1 、原始单核细胞 monoblast 直径 15-20um 圆形或不规则形，胞核圆形或不规则形有折叠，染色质纤细疏松呈细网状，核仁 1-3 个，胞浆呈蓝色或灰色，胞浆量少无颗粒。 PPT23 显示的是 原始单核细胞。 2 、幼稚单核细胞 promonocyte 直径 15-25m ，圆形或不规则形。胞核圆形或不规则，呈扭曲折叠现象。核仁模糊不清或消失。核染色质仍较细致。胞浆较少，淡蓝色或灰色，胞浆中偶有少许深紫红色嗜天青颗粒。 PPT24 显示的是 幼稚单核细胞。 3 、单核细胞 mono
11、cyte 胞体不规则，胞质为灰蓝色、胞核不规则，呈“山字形，笔架形，有明显折叠。 PPT25 显示的是 成熟单核细胞。 五浆细胞系统形态学特点 1 、原始浆细胞 plasmablast 直径 14-18m ，圆形或椭圆形。胞核圆形，占细胞体积的 2/3 以上，居中或偏位。核染色质呈粗颗粒网状。核仁 2-5 个。胞浆量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡，无颗粒。 PPT26 显示的是 原始浆细胞。 2 、幼稚浆细胞 proplasmacyte 直径 12-16m ，多呈椭圆形。胞核圆形或椭圆形，占细胞体积 1/2 ，居中或偏位。核染色质粗糙严密，开场聚集，染深紫红色。核仁不清或消失。胞浆量多，染深
12、蓝色，不透明，核周围有淡染区。胞浆有空泡和少数天青胺蓝颗粒。 PPT27 显示的是 幼稚浆细胞的特点。 3 、浆细胞 plasmacyte 直径 8-15m ，圆形或椭圆形。胞核明显缩小，较圆，占细胞体积 1/3 以下，偏于细胞一侧。核染色质浓缩成块，常排列成车轮状，无核仁。胞浆丰富，蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感。核的外侧有明显的淡染区，胞浆有空泡，偶见天青胺蓝颗粒。 PPT28 显示的是 浆细胞的特点。 六巨核细胞系统形态学特点 1 、原始巨核细胞 megakaryoblast 直径 15-30m ，圆形或不规则形。胞核大，圆形，不规则或呈分叶状。核染色质呈深紫褐色或浓紫红色，粗大网状，
13、排列严密。核仁 2-3 个，呈淡蓝色，常不清晰。胞浆较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒。 PPT29 显示的是原始巨核细胞的特点。 2 、幼稚巨核细胞 promegakaryocyte 直径 30-50m ，不规则形。胞核较大，不规则，有重叠或扭转，呈肾形或分叶状。核染色质呈粗颗粒或小块状，排列严密。核仁可有可无。胞浆量增多，常有伪足，染蓝色或淡蓝色，近核处呈淡蓝色或淡粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。 PPT30 显示的是幼稚巨核细胞的特征，可以看到大而不规则。 3 、颗粒型巨核细胞 megakaryocyte 直径 40-70m ，有时可达 100m ，不规则形。胞核较大，不规则，常有
14、层层叠叠，多叶扭曲或分叶状等。核染色质粗糙，排列严密呈团块状，紫红色，无核仁。胞浆极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，胞浆含有大量细小紫红色颗粒，常聚集成簇。但无血小板生成。 PPT31 显示的是 颗粒型巨核细胞。 4 、产生血小板型巨核细胞 megakaryocyte 直径 40-70m ，有时可达 100m ，不规则形。高度分叶状。核染色质呈团块状。胞浆呈均匀粉红色，胞浆充满大小不等的紫红色颗粒或血小板，胞膜不清晰，呈伪足状，其外侧有大量血小板堆集。 PPT32 显示的是产生血小板型巨核细胞。 5 、裸核型巨核细胞 megakaryocyte 产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，
15、仅剩胞核。 PPT33 显示的是裸核型巨核细胞。 七其它细胞 网状细胞、肥大细胞、皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞及一些退化细胞等。 三、血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色是根据化学反响的原理，观察细胞部的化学成分及其变化的一种方法。各类血细胞的化学成分、分布和含量不同，可利用化学染色的方法加以区分；在病理情况下，血细胞的化学成分可发生变化，可利用它们的变化识别不同的病态细胞。因此，骨髓细胞化学染色是临床血液病诊断和研究中不可缺少的手段。 一 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 1 、应用目的 主要用于慢性粒细胞性白血病和类白血病鉴别诊断。 2 、参考值 参考值：成人阳性率 10-40% ，积分值 40-80 由于各实验室的实验条件不同，正常值也有差异，应建立本实验室的正常值。此正常值仅供参考。 3 、临床意义 1 慢粒积分减低，常为 0-13 ，类白血病反响 积分增高。 2 再障积分增高，骨髓增生异常综合征 MDS 积分减低。 PPT37 显示的是中性粒细胞
