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1、喜德人民医院XDYY/GL-FS-2014放射安全相关制度及落实措施2014 版2014年1月26日发布2014年2月1日实施目录放射性安全管理领导小组及职责3放射安全管理制度4放射防护规章制度6放射防护安全管理制度.7辐射防护和安全保卫制度8放射科医学影像设备定期检测制度10辐射工作场所监测制度11影像设备、场所定期检测制度与落实措施.12放射科安全保卫制度13放射防护安全应 急处理预案.14放射科不良事件的报告制度.15放射事故报告制度17放射科人员健康及个人剂量管理制度.18放射事 件 应 急 救 治 队伍.21医 用 耗 材 管 理 制度医用放射性废物管理制度.23.25放射性安全管理
2、领导小组为加强对放射工作的安全管理，保证放射工作人员及广大群 众的健康与安全，防止因安全事故、设备故障等因素引起的放射 事故，我院实行法人代表负总责，分管业务院长负领导责任，放 射科主任具体负责的三级安全监管负责制，实行部门负责、分级 管理制度。签订“喜德县人民医院放射性物品安全管理责任书”。组长：吉洛哈古（法人代表）职责：为本院放射安全责任人。副组长：俊（总务后勤副院长）、贺雁（副院长）职责：组 织相关人员放射性培训，对各成员工作落实情况进行监督指导； 负责协调处置突发辐射事件。成员：兴民（院办公室主任）田勇（总务设备科科长） 洪鹏飞（医务科科长） 王雪琼（院感科主任） 余海波（放射科主任）
3、科室使用成员：海来惹古、布呷、马海五牛、郭朋、吕林 职责：加强辐射知识学习，熟练使用乂线设备，并对其进行维护 保养；做好监测记录，如发现异常立即上报。由余海波（放射科主任）负责监督科室成员的工作落实情况，对发现的问题要求相关人员及时改正，并定期向组长进行汇报， 组织进行相关考核工作，对工作突出的人员给予适当物质奖励， 对不认真履行职责的将视情节轻重，给予相应的处罚。放射安全管理制度1、各诊疗设备专人负责安全，科室领导应定期检查落实安全措施。2、科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。3、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护 标准。4
4、、须配备受检防护用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪器。5、放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房候诊。6、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。7、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅ill帽及铅围裙等防护用品。女性放射工作人员在妊娠的最初4 个月，应避免直接接触放射线工作。妊娠妇女有禁止检查的!目标示。8、在放射诊疗设备室门上应挂符合规要求的当心电离辐射警示标志和贴有关警示标语。9、放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机 时门窗应关闭。10、尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查。对非 受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视,
5、 必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂 量。除危重患者外，检查室应减少陪人或尽量缩短陪伴时间， 家属陪同病人进入射线室时应穿带防护用品。放射防护规章制度1. 认真贯彻、执行放射性同位素与射线装置安全和防护条 例。2. 检查室及操作室必须严格、定期接受国家有资质检测单位 检测合格后方可使用。3. 闲杂人员不得进入检查室。4. 检查前确认检查室防护门已完全关闭并反锁。5使用各种成像参数，以减少曝光量。6. 受到辐射的医务人员，除登记其、受照射日期及照射次数以及使用的放射诊断技术外，应定期查血至正常为止；必要时应 暂时脱离射线环境。7. 般情况下，患者性腺及射线敏感器官屏蔽。8. 室除
6、放置必要的配套设备外，不得放置任何其它杂物。9. 放射工作人员须进行就业前体检和定期体检，接受个人 剂量监测、防护知识培训及法规教育，经考核合格后，方可上岗， 做到“个人剂量档案、健康档案、放射性同位素与射线装置档案” 三档齐全。放射防护安全管理制度一、开展放射诊疗工作应具有符合国家相关标准和规定的放 射诊疗场所和配套设施。二、具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制 度，并配备必要的防护用品和监测仪器。三、放射诊疗工作人员应经过相关培训取得放射工作人员 证，遵守国家有关放射防护管理法律法规。四、从事放射治疗工作人员应取得卫生部大型医用设备上 岗证，并定期接受放射防护知识培训和健康体检
7、，放疗科主任 负责放疗科质量保证和放射安全防护管理工作。五、从事放射诊疗工作必须依照标准和有关规的规定配备必 要的个人放射防护装置，佩戴个人剂量监测装置。六、放射装置场所必须设置放射性警示标志和必要的安全防 护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置。七、建立放射安全防护管理组织，切实做好放射安全防护工 作，发生放射安全事故立即启动应急预案，并报上级主管部门。八、严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立检查记录档案。辐射防护和安全保卫制度一、认真做好防火、防盗、防雷、防电工作。二、做到透视、摄片、CT扫描检查时关闭好门窗。三、摄片、CT检查时仔细阅读临床
8、申请单，明确检查部位及检 查目的，去除被检查者部位的体外异物，体位摆放要标准，严格按照 所需要的投照部位调节好照射野，选择好投照条件，除投照部位应采 取适当的防护措施和用品，尽量避免重复拍片。四、工作场所安装工作信号指示灯和电离辐射警示标志。并有“当 心电离辐射”的中文注释，决不随意拆除；制订的相关管理制度、安 全操作规程应悬挂在工作场所。五、发生放射事故应立即启动放射事件应急预案，六、严格操作规程及规使用，保养好各检查设备，做好维修记录。七、摄片和CT扫描中，除正在接受检查的检查者（危重病人需 要陪护人员除外）其余人员不应留在机房，避免不必要的射线照射。八、上班人员必须佩戴个人计量器和防护用
9、品，按时按规定更换 新计量器。九、上下班时注意检查设备各零部件和地线，防不必要的损失和 伤害。十、正确掌握“急、重、危”患者在抢救条件下的摄片和CT扫 描技能及应急处理措施。十一、做好增感屏的保养维护，清洁卫生工作。如发现有污渍， 发霉时及时更换新的增感屏，减少漏诊和误诊情况发生。放射科医学影像设备定期检测制度根据卫生部放射诊疗管理规定制定本科室医学影像 设备定期检测制度。1、新安装、维修或更换重要部件后的医学影像设备， 应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进 行检测，合格后方可启用。2、定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以 上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次
10、状 态检测。3、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质 量控制的检测仪表。4、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防 护性能，应当符合有关标准与要求。5、不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不 得购置、使用、转让和出租。辐射工作场所监测制度1按照职业病防治法和放射性同位素与射线装置安 全和防护条例及放射诊疗管理规定的规定，定期对仪器、 设备进行监测，保证仪器设备的各项指标符合要求。2. 对工作场所职业病危害因素及相关环境进行定期监测， 以确保工作场所的安全和对公众的影响符合国家相关法规、标 准的要求。3. 对涉及到影像质量的放射诊疗设备的稳定性检测、状态 检测按每年一次的频率
11、进行，以保证诊断质量。4. 检测记录、结果及检测报告应按规定存档。5. 对本院不能检测的指标，应委托有资质的上一级业务部门进行检测。影像设备、场所定期检测制度与落实措施一、在维护与检修过程中应注意人体与机器的安全，必 须有两人在场。二、每天早晨上班时先巡查每台机器情况，若有问题及 时维修。平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允 许的情况下，尽快修复，使之正常运转。三、定期维修，调试设备主要参数，使用达到最佳状态。四、使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。五、工作中如机器出现异常，应立即停止使用，作好记 录，报告维修人员。六、每天工作结束后，打扫机器卫生，检查有无异常情 况。放射科安
12、全保卫制度一、安全工作是各类工作的保证，常抓不懈，警钟长鸣。二、参加医院各类安全工作的培训和技能训练，实战演习。三、安全设备定置管理，不定期检查设备情况，损坏及时更 换和维修。四、灾害发生后，必须立即到场，及时救灾，保护病员，保护财产。五、灾后总结情况上报，吸取教训。放射防护安全应急处理预案1、必须按规定正确佩戴个人剂量议，不准随意取下或离体照射。2、必须严格按规定操作辐射设备，不准违规操作，发现问题要及 时报告并立即通知维修人员，不得擅自处理。3、放射设备及相应配套设备，实行岗位负责制，严防被盗，丢失 与破坏。4、设备运行时必须完全处于正常状态，不得在有隐患的状态下工 作，对其固定条件设置下
13、剂量输出要定期测量，校准，发现问题 立即停机。5、要重视放射工作人员的医疗保健和身体健康，定期体检与放射 有关的特殊项目，填写健康档案，保证每一年一个月的保健假， 发现超剂量时要及时调查，并提出解决措施。诊疗过程中，集中 精力观察患者状态，遇有特殊情况，应中断诊疗，入病房保护病 人和机器，作必要的紧急处理，将事故情况分头告知维修技术人 员或相关临床医生，诊疗结束将机器恢复原位。放射科不良事件的报告制度为持续提高放射科的患者安全质量，根据卫生部提出的 首要安全和医院评审标准和细则的具体要求，结合放射 科实际，制定放射科不良事件报告制度，望科室人员遵照执 行一、不良事件容：1、漏摄;2、患者堕床或
14、跌倒;3、潴部位;4、左右不对;5、发错片或对错片;6、错患者;7、漏诊；8、未时间出报告引起纠纷;9、对患者及家属态度不佳； 急患者为按危急值报告制度处理;其它（如：摄片维废片，医生错开检查单而摄片技师未 注意到或提示等）二、发生不良事件1、报告科室主任或副主任2、对不良事件进行评估3、视情节、重要性决定是否上报医务科一一院长室4、记录不良事件发生情况一一并妥善保管好记录资料三、处罚1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷, 不予处罚；2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷， 处理时，酌情处罚；3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医 患纠纷，一旦发现，给予处罚；4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷， 处理时，加重处罚；四、奖励：1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施， 给予表扬；2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事 件平息，给予一定奖励。五、汇总：1、不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。2、每年将典型的、有建设性的案例汇总，隐去当事人,组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改进。放射事故报告制度（一）、对放射事故处理实行部门负责制，分级管理和报告制 度。（二）、发生或者发现放射性事故的科室和个人，必须尽快向 放射事
