表一、居民健康档案核查表1. 在真实档案中进行规范性核查抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群核查; 不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分3. 重点人群失访档案数N15份，普通人群，30份，假档N3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分问卷序号回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）—1.2电子档案编号 性别 ①男 ②女1.3姓名 访谈对象类型：①高血压 ②糖尿病 ③老年人 ④普通人群1.4联系方式： ①面对面核查 ②核查1.5实足年龄（岁）： 档案类型：①纸质档案 ②电子档案2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家属 ③其他（没人接听/联系上不接受访谈） ④未联系上（电 话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案 ②记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访）③没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定）2.3居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项记录有2项不符即为不真实、重点人群身份证号不符即为不真实①家庭住址或 ②身份证号码 ③现存主要健康问题（a无 b有）3.2基层医疗卫生机构为您做了体检或随访或者有医生到家里为您体检或随访过吗？①体检过 ②没有体检或随访③记不清（失访，结束问卷）④（未做过体检或随访而有记录即为不真实）3.3① 这些体检服务是免费的吗：①是 ②不是（收费金额及原因：）3.4体检内容：①是 ②未测血压 ③未听诊心/肺 ④没有查体（没有测血压和听诊心/肺）3.5居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实（同时判定为不规范）4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合规范（2017年版）要求:①是 ②否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范：①性别 ②出生日期 ③联 系（无/错号/不存在（视为空项） ④婚姻状况⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史⑧家族史 ⑨残疾情况4.3居民“健康体检表”填写3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
单独出现12为不规范：①体检日期②症状③一般状况（血压、身高、体重、体质指数） ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体（心、肺） ⑦现 存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑨健康评价 ⑩健康指导 （11）危险因素控 制（无明确危险因素，可空项）⑫重点人群没有进行体检服务4.4“重点人群随访表”出现任意一项均为不规范：①随访频次不够 ②血压或血糖值未填写或足背动脉未测4.5居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范5居民健康档案动态使用情况核查5.1是否有动态使用记录：①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录⑤其他（需说明：） ⑥否5.2是否合格 ①合格 ②不合格表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求每个机构每次 至少核查20份老年人健康管理记录问卷序号回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）—1.2电子档案编号：—1.3联系方式：—1.4姓名 性别：①男②女 年龄：1.5联系结果：①联系上，接受访谈（转至1.6）②空号/错号（失访）③联系上不接受访谈④无人接听1.6请问你是本人吗？ ①本人 ②家属（配偶、子女、保姆）2老年人健康体检记录真实性核查2.1你是否参加过社区卫生服务中心（乡卫生院）的健康体检①是（转至2.4）②否（档案中无体检记录，结束问卷） ③否（但档案中有体检记录，转2.2）2.2你是否有其他医院的健康体检报告（原件或复印件）① 有（年内有其他医院或上级医院的，转至2.3） ②没有（视为不真实，转至2.4）2.3档案中是否有健康体检单（原件或复印件）①有（年内有其他医院或上级医院的）②没有（视为不真实，转至2.4）2.4老年人健康体检记录是否真实 ①真实 ②不真实3老年人体检记录表完整性核查（不完整同时判定为不规范）3.1体检时，给您做了下列哪几项检查？（除⑥外，有一项服务未提供为不规范）：①血压 ②心肺检查 ③抽血④心电图 ⑤告知体检结果 ⑥以上服务均有3.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）： ①有 ②没有3.3纸质和电子版健康体检记录中填写空项、漏项或错项3项及以上，或血压、空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血常 规、心电图任一项未填，为不完整：⑴症状 ②血压③空腹血糖 ④身高、体重、BMI值 ⑤老年人生活 自理能力评估⑥生活方式⑦视力、听力 ⑧运动功能 ⑨血常规 ⑩尿常规 。
1）肝功能（血清谷草转氨酶.血清谷丙转氨酶.总胆红素）⑫肾功能（血清肌酐.血尿素氮）⑲血脂（高密度脂蛋白.低密度脂蛋白一甘油三酯、总胆固醇）⑭心电图（15）B超（肝胆脾）（16）白内障筛查⑰心肺听诊 （18）腹部触诊（19）主要用药情况（无健康问题，可空项） （加）健康评价危险因素控制及书面指导意见3.4老年人健康体检表是否完整 ①完整 ②不完整4老年人健康管理记录规范性核查4.1老年人健康管理档案中以下缺一项为不规范：⑴个人基本信息表 ⑵年度健康体检表 ⑶老年人生活自理能 力评估 ⑷辅助检查化验单（原件或复印件）⑤齐全5.0老年人中医药健康管理51.健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合《中医药健康管理服务规范》的要求①是 ②否（视为不合格）5.2中医药健康管理记录表中，33项问题信息是否完整采集 ①是 ②否（视为不合格）5.3根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识①是 ②否（视为不合格）5.4是否填写中医药保健指导 ①是 ②否（视为不合格）5.5是否合格 ①合格 ②不合格1. 等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2. 现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对核查10人问卷序号回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.2电子档案编号：—1.3姓名 性别①男 ②女1.4联系方式 ①面对面核查 ②核查1.5实足年龄（岁）： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案1.6患病情况 ①高血压②高血压和糖尿病 ③高血压和其他1.7高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（没人接听/联系上不接受访谈）④未联系上（不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2高血压患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①高血压 ②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病 ④无高血压（认为不真实，结束问卷）⑤不知道（认为不真实，结束问卷）2.2在过去一年中，基层医疗机构对您做了体检吗？①体检过 ②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但 没有时间或觉得没有必要④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷）⑥未做体检但有体检记录为 不真实2.3在过去一年中，基层医疗机构为对您的随访情况？您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、 用药记录了吗？为什么没有做随访？）①大约3个月一次②大约半年一次③大约一年一次④没有访视⑤记不清（失访，结束问卷）⑥未做过随访有随访记录为不真实2.4高血压患者健康管理档案是否真实 ⑴真实 ⑵不真实（同时判定为不规范和控制不满意）3.高血压患者健康管理规范性核查3.1高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是否齐全：①齐全 ②不齐全（缺：个人基本信息表/年度体检表/随访记录没达到规定频次或患者实际回答随访次数与记录不符）3.2随访记录内是否连续两次随访血压控制不满意时有转诊记录：①有②没有（一票否决项目）3.3随访记录内在连续两次随访血压控制不满意、出现新并发症或原有并发症加重、出现药物不良反应或药物不良反应难以控制情况下2周内随访 ①有 ②没有3.4年内最后1次随访记录中填写出现任何二项空项、漏项、错项为不规范，血压值未填写既为不规范。
①随访日 期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况和用药指导⑧转诊⑨随 访医生签名⑽年内没有随访3.5年度健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）：①有无空项漏项错项 ②未 测量血压 ③现存在主要健康问题 ④健康评价错误 ⑤危险因素控制不正确 ⑥年内没有体检3.6高血压患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范4高血压患者血压控制情况核查4.1现场测量血压值： mmHg4.2高血压患者血压控制情况： ①达标 ②不达标1、 等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分2、 现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对核查5人问卷序号回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.2电子档案编号—1.3姓名 性别①男 ②女1.4联系方式 ①面对面核查②核查1.5实足年龄（岁）： 档案类型：①纸质档案 ②电子档案1.6患病情况①糖尿病②高血压和糖尿病③糖尿病和其他④其他1.7糖尿病患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（没人接听/联系上不接受访谈）④未联系上（不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2糖尿病患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①糖尿病②高血压和糖尿病③糖尿病和其他疾病④其他疾病⑤不知道（认为不真实结束问卷）2.2在过去一年中，基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（①体检过②没有体检，没有人告知 ③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要④没有体检，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）⑥没有 体检但有体检记录为不真实2.3在过去一年中，基层医疗机构为您做了随访或者有医生到家里为您随访过吗？ （EG:201年您接受过随访吗？在哪 里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）①大约3个月一次②大约半年一次③大约一年一次④没有访视，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）⑥没有随访但有访视记录为不真实2.5糖尿病患者健康管理档案是否真实⑴真实。