三甲医院复审工作汇报

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1、三甲医院复审工作汇报三甲医院复审工作汇报三甲医院复审工作汇报202*年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新 员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二， 我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审 专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80 周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。我科根据浙江省中医院202*年全年工作部署安排，在院领导的正确领 导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围 绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改 革

2、创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。一、加强组织领导，完善管理制度（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实医院感染管理办法，随人员更新调整医院感染管理委 员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员 会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管 院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括 医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可 行的管理方案；临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实 施方法，信息反馈及相关感控知识培训；医院感染管理科周例会，布置本

3、 周工作任务并总结上周工作完成情况。（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善， 于202*年2月修订完成浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）， 并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本制度包含全部涉及院感的 规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管 理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预 案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项 工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松（一）加强日常监测力 度，提髙数据分析准确性1医院感染发生率监测（1）上

4、半年：16月份采用前瞻性监测16月份出院患者共16759例，院内感染701例，感染率为4.18%，与 去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异 有统计学意义，P0.05。（2）下半年：11月份开展横断面调查按照卫生部医院感染管理办法、医院感染管理监测规范及浙江 省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医 院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。2目标性监测（1） ICU导管相关性感染监测110月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74%。，其中与尿 道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07%，与动静脉插管

5、相关的血液感染发病率为（CRBSI）13.17%0，与呼吸机相关的肺部感染发病率（VAP） 为 26.20%。202*年 CRSUTI 为 2.15%o,CRBSI 为 13.60%，VAP 为 30.41%。 因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较髙，将和 ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。（2）1类切口感染率监测110月共监测I类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，1 类切口感染率为0.47%。3消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规范要求，加强 对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物 监测，每月

6、对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌 物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消 毒剂进行监测。共取样202*份，合格率100%。4不断完善消毒隔离措施与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血 透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施 进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒， 反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml）等措施）成效显著，并在后 续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存 在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医

7、护 人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质 量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开 展题为内镜清洗消毒规范化操作流程的培训讲座。（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职 责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反 馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、 运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。针对202*年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的 从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；医疗废弃物收集的流

8、程、交接制 度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对 收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检， 建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量 的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上 报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平 衡。（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、 标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相 应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离 衣、

9、防护服等，以保证医务人员的职业安全。10月份，我科根据8-9月我 院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决 方案。一般我院针刺伤的发生频率在W1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频 率为5例/月，增加了 3倍多。经调查发现存在以下原因：病区拔针患者 多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；工作几年以上的护士 已有自己的回套经验，一般操作熟练，很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练，于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑 动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶 和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收

10、回的针头在走 廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反 应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在 近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广 使用。（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学 院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、 输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感 控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在 日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案

11、。三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言为贯彻落实医务人员手卫生规范，我科于202*年2月至3月在全 院开展了以“感染控制，手当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出 了 3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传 月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照 片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体 中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签 字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从 而断提髙手卫生依从性，减少医院感染的发生，保

12、障医疗质量和医疗安全。（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范 管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素 的应用正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科 室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛 赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组， 32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共 分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月 26 0

13、在多功能厅隆重举行。通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成 良好的学术氛围，不断提髙医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团 队合作，提髙团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了髙度肯定。他 指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普 及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作 用。（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效为认真贯彻卫生部 办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，进一步落实 我院202*年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（浙 中院字202*96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物

14、 合理使用，我科制定了关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草 案），成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保 证抗生素专项整治有效有序进行。1清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌 药物预防使用监测为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲 状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提 供了依据。202*年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使 用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗 程W24h的占10.9%,W48h的占25%,W72h的占45%。9月份经过检测数 据反馈，加强专业

15、培训后，围术期用药品规选择正确率有所升髙，9月前品 规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为 35.4%，差异具有统计学意义。2培训及专题讲座10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为 抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座，全 院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典 之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了髙潮，上海交通大学附属瑞金医 院倪语星教授分别受邀来院开展题为细菌耐药与抗菌药物专项整治学术 讲座。这对提髙我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮 助，并对我院进一步深入开展抗菌药物

16、专项整治具有重要意义。（四）创新 宣教模式，加强宣教力度今年的培训涉及以下几方面内容：抗菌药物临床使用规范培训，包括 每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；手卫生宣教，深入科室，共讲 课25次，参与率达95%:微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20 次；住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分 析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长， 另一次为全体工勤人员。培训成果：抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；手卫生依从 性有所提髙，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；微生物标本送检率提 髙，尤其是血标本送检率升髙，202* （1-9月份）年血标本占总标本数的 14.0%, 比 202*