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1、外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定 第二部分法医临床被鉴定人伤后未能及时就医。其中例就医时已是伤后;例外伤后虽及时就医例到个体诊所,例到县级以上医疗机构,但进行耳内窥镜的检查时间已是伤后。委托鉴定机构公安机关所提供的鉴材被鉴定人的住院病历对被鉴定人有无耳及邻近部位外伤史及伤后的症状描述不详细,特别是对伤后耳部现存的症状大多无记载。委托鉴定机构公安机关提交的调查报告、询问笔录和被鉴定人受伤史与致害人描述的不一致,双方所提供的证人证言相互矛盾。鉴于上述例可疑性鉴定案件的特征,我所在实际的司法鉴定过程中采取了以下应注意的措施:对确有鉴材显示被鉴定人有耳及邻近部位外伤史,伤后立即就医,并及时经耳内窥镜检查发现
2、有鼓膜穿孔、耳道内有新鲜血迹或血痂,病历记载被鉴定人耳部损伤后出现耳痛,继而发生耳鸣、耳闷、听力下降等症状者,按正常程序予以接收委托,进行鉴定处理。对病历无记载被鉴定人有耳及邻近部位外伤史,或确有耳及邻近部位外伤史,但被鉴定人无鼓膜穿孔后应出现的临床症状如耳痛、耳鸣、耳闷、听力下降等及被鉴定人耳及邻近部位外伤后未及时就医,又未及时进行耳内窥镜检查,致使鼓膜情况不明者,向委托鉴定机构说明情况,按鉴材不全不予接受委托、鉴定处理。对被鉴定人耳及邻近部位外伤后未及时就医,伤后几天才自诉出现有耳部不适,并私自到医疗机构进行耳内窥镜检杳发现有鼓膜穿孑者,按损伤事实不清,不予接受委托鉴定处理。对按正常程序接
3、受委托,在鉴定过程中可疑合并有病理性穿孔者,除进行正常耳内窥镜检查外,可进行双侧乳突检查,了解乳突气房密度及有无骨质破坏情况,以资鉴别。通过对以上措施的实施,保证了该项司法鉴定结论的客观、公正。随着我国改革开放的日益深入。民、商事争端频繁,各种纠纷不断增多,因外伤所引起的鼓膜穿孔要求进行司法鉴定也习以为常,可以说外伤性鼓膜穿孔是目前法医临床鉴定中经常遇到的案件之一。引起外伤性鼓膜穿孔的原因多为直接或间接的外力损伤所致。临床上大致可分为:器械伤:如用火柴梗、毛线针等刺、挖伤鼓膜;医源性损伤;压力伤:如掌击、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等损伤鼓膜。由于外伤性导致的鼓膜穿孔属于轻伤的范畴,所以
4、被鉴定人受害人在其遭受外伤后,依据自己的文化程度、经济状况、纠纷发生的起因、心理状况、财产受损大小和当地的司法环境等不同情况,个别被鉴定人往往会在自己的伤情自诈伤上大做文章,意在使自己的伤情能鉴定为轻伤,从而达到制裁对方、赔偿损失,解一时心头之快之目的。殊不知被鉴定人这种自诈伤之违法行为给司法机关的取证和司法鉴定工作增添了种种困难,设置了障碍。所以,如何在司法鉴定实践中去伪存真,保证司法鉴定结果的客观、公正及权威,维护双方当事人的合法权益,为司法机关办案提供强有力的判案依据,是当前外伤性鼓膜穿孔司法鉴定所面临的新问题。外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定梁水明,介华鄢陵县人民医院乾明法医临床司法鉴定所,
5、河南许昌鼓膜穿孔在法医临床司法鉴定工作中经常遇到,按穿孔性质分为外伤性鼓膜穿孔,造作伤性鼓年全国法医司法鉴定学术研讨会论文集膜穿孑及病理性鼓膜穿孑。只有外伤性鼓膜穿孑方可认定轻伤,因此明确鼓膜穿孔的性质,在司法鉴定中非常关键,我们根据自身工作实际进行回顾性分析,就种不同性质的鼓膜穿孔进行区别和鉴定。外伤性鼓膜穿孑与病理性鼓膜穿孔的鉴别从理论上讲两者的鉴别并不难,但实际中并不容易,特别是耳部损伤前就有鼓膜病变和鼓膜损伤后继发感染者,这就要求我们耐心询问病史,熟练掌握各种鼓膜穿孑的特征。外伤性鼓膜穿孔:有明确的外伤史,伤后耳鸣、听力下降,可有耳周淤血、擦伤,穿孑多在紧张部,呈不规则裂隙形或梭形、三
6、角形,边缘菲薄,周围有血迹或血痂,听力呈轻、中度传导性聋,合并颞骨骨折、脑脊液耳漏者,可呈感音性聋、混合性聋。无继发感染者,个月内穿孑可自行修复,但因其纤维层再生能力差,只是上皮层和黏膜层再生能力强而修复,所以部分愈合后留有瘢痕,部分愈合鼓膜较周围薄,而鼓膜穿孔小,无感染者愈合后不留瘢痕。病理性鼓膜穿孔:有耳流脓病史,鼓膜穿孔可在鼓膜任何部位,呈圆形或类圆型,边缘钝圆整齐,不易愈合,听力损失较重,可为传导性、感音性或混合性聋;线或伴有乳突、鼓室、鼓窦透光度减低。熟练掌握了两者的特征,短时间内的外伤性鼓膜穿孔鉴别不难,但随外伤时间的延长,鼓膜穿孑部分愈合渐变成类圆形或圆形或合并感染而流脓者,其鉴
7、别就需行线或检查,如鼓膜无混浊及钙化斑,乳突呈气化型时,应考虑外伤性鼓膜穿孔。外伤性鼓膜穿孑与造作性鼓膜穿孔的鉴别近年来在法医活体损伤的鉴定中,外伤性鼓膜穿孔呈增多趋势,其中不乏有造作伤的情况存在。为维护司法鉴定的准确性、科学性,法医鉴定人在对此类损伤的鉴定中应当从致伤过程,伤后就诊情况,外耳道壁及整个鼓膜的检查以及出血情况等方面细致检验,从而鉴别是否为造作伤。致伤方式:外伤性鼓膜穿孔形成所遭受的暴力可分为两类:一类为直接暴力,另一类为间接暴力。造作伤所致鼓膜穿孑绝大多数是因直接暴力所致,而人在相互搏斗中形成的外伤性鼓膜穿孑几乎全部为问接暴力。因此,区分直接暴力还是间接暴力就成为鉴别造作伤的前
8、提和基础。所以在接诊时,要详细了解致伤方式,致伤物及致伤过程。致伤物:鼓膜为较薄厚约.的膜性结构,具有一定的弹力和张力,当致伤物击打耳部并封闭外耳道口时,外耳道内形成高压,直接作用于鼓膜,咽鼓管通常在此种情况下,来不及调节或超过鼓膜张力极限,就会导致鼓膜破裂。所以致伤物面积要足够大,徒手伤一般为掌击伤。如果单纯拳击伤,尽管力量较大,耳郭或周围有瘀血,患者耳痛较重,但因其作用面积小,很难完全封闭外耳道口,所以不易致鼓膜穿孔。本所曾遇一患者,被拳击耳部后,诉耳痛、听力差。检查见鼓膜及外耳道四壁散在多处点片状出血、瘀血。耳内窥镜下见鼓膜有多处出血,但无穿孑,鼓膜活动度好。主诉:耳痛是从主诉方面区别两者的关键。外伤性鼓膜穿孑者诉:伤后突然耳内轰鸣,听力下降,也有诉耳漏气的。但从业余年的经历中尚未遇见主诉耳痛者。而造作伤者则诉:伤后耳痛、听力下降。鼓膜神经末梢丰富,造作伤为直接暴力所致,暴力直接作用于鼓膜时,强烈刺激神经末
