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1、住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄： 31 岁性别：女民族：汉族病史陈述者： 患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常 2年，加重 1 月余。现病史：患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时 疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40 分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1 月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤” ，具体不详，未予治疗。 遂就诊于我院，行 B 超提示：右卵巢囊肿 - 巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平 素经期 2-3 天，量少，色暗，近 2 年来
2、月经更短，有时经期 2天结束，量更少。白带中偶有 血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒 1 月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏， 自行停药。近 1 周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。既往史： 否认高血压、 糖尿病、 高脂血症， 否认心脏病、 肾病史， 否认肝炎、 结核病史。 否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接 触史。月经婚育史：13 (2-3/28 )XXXX - X - X
3、, G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。 9年 前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。体格检查T 36.4 C, P70 次/ 分，R 18 次/ 分，BP100/70mmHg BMI24 kg/ m2发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合 作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂， 眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大正圆，直径 3
4、mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物， 乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无 破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈 静脉无怒张， 肝颈回流征阴性， 气管居中， 甲状腺不大， 未闻及颈部血管杂音。 胸廓无畸形， 双侧呼吸动度对称， 双侧触觉语颤对称， 未触及胸膜摩擦感， 双肺叩清音， 肺下界分别位于 双侧肩胛下角线第区肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等
5、，P2A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（- ），肠鸣音 3次/ 分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、 肌张力正常。 关节无红肿、 强直及畸形， 无肌肉压痛、 萎缩。双下肢轻度水肿， 双侧 Babinski 征（ -）。专 科 检 查外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度川度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型， 可见尾丝，宫体中
6、位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。辅助检查B 超：右卵巢囊肿 - 巧囊？左卵巢内钙化区宫内节育器初步诊断：右卵巢附件肿物 - 巧囊？ 盆腔子宫内膜异位症？ 外阴阴道假丝酵母菌病 宫内节育器 剖宫产术后首次病程日志一、病例特点：1、患者 31 岁青年女性，慢性病程。2、主因“间断性右下腹痛 2 年，加重 1月余”入院。患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛， 于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长 持续 40分钟。近 1 月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时 间 2-3 天，量少，色暗，近 2 年来月经更短，有时经期
7、 2 天结束，量更少。非月经期白带中 有血丝，有血腥味，同房后加重。外阴瘙痒 1 月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重 1 周。3、既往史： 9 年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度川度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。5、辅助检查：右卵巢囊肿 - 巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。二、诊断及鉴别诊断：1、右卵巢附件肿物 - 巧囊？ : 患者育龄女性， 慢性右下腹痛 2 年，于月经期前后
8、加重，B超提示：右卵巢附件肿物-巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病： 患者曾行剖宫产一次， 刮宫一次， 是盆腔炎性疾病的高危因素。 患者下腹痛， 多为持续性隐痛， 活动后加重， 阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断， 应进一步完善 CRP、 ESR宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2）盆腔淤血综合征: 患者育龄妇女，慢性右下腹痛 2 年，于月经期前后加重，近 2 年来月经量较前减少，有 流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。（ 3）包裹性积液：患者 9年前行剖宫产，慢性右下腹痛 2 年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积
9、液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2 年，白带中有血丝伴异味 2 年，超声示：右卵巢囊肿 - 巧囊？左卵巢内钙化区，不能排 除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症 是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。 具体鉴别如前述。3、 外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1 月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重 1 周。 阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度川度，无滴虫，微 生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。三、诊疗计划：1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125， AFP,HCG。2、尿妊免、 CRP、 ESR3、腹腔镜探查，术中取病理。
