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1、阿司匹林一级预防新进展（全文）在过去几十年中，阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性 心血管疾病（ASCVD ）。阿司匹林的作用机制十分明确，它通过抑制血小 板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。然而，这一作用机制使阿司 匹林成为一把“双刃剑”，在获益（减少缺血性心血管事件）的同时也会带 来风险（增加出血）。因此，使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险， 只能用于获益-风险比合理的临床情况。目前，各国指南一致推荐阿司匹 林用于二级预防，因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者，这些 患者发生再次心血管事件的风险很高，使用阿司匹林能较大幅度地减少心 血管事件，获益通常明显超过出血风险。
2、阿司匹林用于一级预防存在争论，因为一级预防的对象没有心血管疾 病，发生心血管事件的风险较低，以致阿司匹林的获益空间相对较小。为 了评估阿司匹林一级预防的获益-风险比，人们曾设计了 10多项随机对 照硏究。最初的硏究主要纳入低危人群，平均的10年心血管事件发生率 约为5%6%。硏究结果显示，长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管 事件（非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡，平均降低幅度为 12%）,但也显著增加非致死性大出血（主要是胃肠道出血）的风险，总 的结果是获益大于风险。基于这些结果，各国指南曾一致推荐阿司匹林用 于一级预防。但是，随后的几项硏究显示阿司匹林预防心血管事件的效益 有所下降
3、，主要原因是其他多种一级预防措施（包括降压、调脂、戒烟和 健康生活方式）逐渐落实和完善，压缩了阿司匹林的获益空间。此时，专 家们的意见开始出现分歧。例如，欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防， 而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防，但提高了准入门 槛，强调阿司匹林只能用于心血管风险较高（10年预期心血管事件发生率 10% ）而出血风险并不增高的个体。2018年中又有3项大型随机对照硏究的结果发表，分别提供了在现 代医疗和预防背景下，在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹 林进行心血管病一级预防的新证据。在这3项硏究中，只有糖尿病患者心 血管事件硏究（ASCEND ）取得阳性结果，显
4、示与安慰剂相比，阿司匹林 显著降低主要心血管事件（降低幅度为12%）。而在阿司匹林降低初次心 血管事件风险硏究（ARRIVE ）以及老年人阿司匹林减少事件试验（ASPREE ）中，阿司匹林不但显著增加出血事件，而且不能减少主要心 血管事件。这些结果在医学界引起极大震动和争鸣，少数专家提出完全弃 用阿司匹林的建议。笔者认为，这些专家未能恰当解读新的临床硏究的结 果。需要指出的是，后两项硏究实际纳入的是低危人群,10年心血管事件 的发生率分别为6.9%和8.3%。尤其是ASPREE硏究，其对象是经过精 心挑选的“特别健康”的70岁以上老人，这些老人的全因死亡率和10年心 血管事件发生率均仅为同年龄
5、社区普通老年人群的30%。因此，ASPREE 硏究的结果不宜匆忙地推广至所有老年人。最新的汇总分析显示，在包括3项最新硏究的数据之后，阿司匹林一 级预防仍然能显著降低主要心血管事件（平均降低幅度为11 %，与既往硏 究结果相似），但绝对获益程度降低。美国的2019版一级预防指南就今 后在一级预防中如何应用阿司匹林问题提出3条建议：ASCVD风险较 高但出血风险不增高的4070岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林（75100 mg/d ）进行ASCVD-级预防（lib, A）;70岁以上成人不 应为了 ASCVD 一级预防而常规服用小剂量阿司匹林（III, B厂出血风 险增高的任何年龄成人，都不应该为了 ASCVD 一级预防而服用小剂量阿 司匹林（III, C）。笔者赞同美国最新指南的建议，认为根据现有全部循证医学证据，阿 司匹林用于心血管病一级预防的获益-风险比已经较过去降低，必须谨慎 使用。但是，阿司匹林仍然是当前一级预防策略的组成部分，可用于那些 经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险10%）、出血 风险不高、且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的4070岁成人
