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1、 . 2013年阿旗医院住院病区院感重点考核细100分时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：项目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 容评价标准扣分手卫生（15分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分无菌原则（25分）1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流动，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以，身体与无菌区域保持一定的距离，
2、手臂须保持在腰部或桌面以上。4、取用无菌物品必须使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触与无菌区域。5、不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、已被污染或疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包，包布潮湿后应视为污染，不可再用.10、无菌容器或包应在有效期使用11、无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可
3、再放回。一项不符合要求扣1分会议培训（10分）科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训 3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣1分消毒隔离（20分）1、医护人员连续操作时严格执行手卫生。治疗室、处置室严禁家属入。2、治疗车、换药车上应配有快速手消毒剂，物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。3、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时使用，注明开启时间。干罐保存时间4小时，有开罐日期时间）；4、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时使用，注明开启时间。 5、一次性酒精、络合碘等消毒剂在一周使用，复用的使用的容器
4、每周灭菌两次并同时更换消毒剂。未用完的消毒剂或棉球不准在导入无菌容器。一次性医疗用品严禁重复消毒灭菌使用。6、治疗室每日紫外线灯照射消毒一次，记录规；紫外线灯每周用酒精擦试一次并记录，紫外线灯管在有效期使用、每半年监测一次强度。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。7、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录保存完好。8、使用的氧气湿化瓶、储液瓶24h消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液每日更换灭菌用水。9、止血带、体温计等用后随时消毒。雾化器用后随时擦拭消毒，螺纹管专人专用，24小时消毒。10、病室床单湿扫，一床一套，一桌一布，用后消毒。病人用后的床单等直接放入污衣袋，不在走廊或病房
5、清点被服。病区墩布分区使用，用后清洁消毒，悬挂（不可倒立）晾干。11、定时开窗通风和空气消毒；地面等若被污染时与时清除并消毒；空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。12、感染病人与非感染病人分开安置；有明显标识；做好隔离消毒记录；医护人员诊疗护理前后做好手卫生；13、特殊感染病人诊疗活动应尽量集中、操作专人负责，或在整个病区处置结束后操作，做好防护，病人的使用的诊疗物品专人专用，用后消毒。尽量使用一次行诊疗用品。病人产生的所有垃圾均按传染性废物处理。14、 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒一项不符合要求扣1分医院感染监测（15分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准
6、，监测报告保存完整。超标有整改措施与效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h上报、与时登记医院感染病例登记本。 3、医院感染漏报率10一项不符合要求扣1分标准防护（15分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻与面部；每4小时更换一次；污染与弄湿与时更换。2、接触患者的血液、体液与污染物品时应戴手套；接触患者破损皮肤、粘膜或进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时
7、；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域穿鞋套，离开该区域时应与时脱掉；发现破损应与时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物与其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应与时清洗与消毒；遇有破损或渗透时，应与时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应与时更换。8、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子
8、应保持清洁，每次或每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合要求扣1分 / 阿旗医院供应室医院感染质量考核标准 100分时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项目考核标准与容评价标准扣分手卫生（4.5分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分不同区域人员防护（5分）1去污区：在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍(加抗湿袖套)，戴手套，必要时戴防护面罩或护目
9、镜。2检查包装与灭菌区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。3无菌物品存放区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。4防护面罩(护目镜)：面为清洁面，污染的手不能触与其面，污染后应立即更换。5抗湿罩袍或围裙：面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应与时更换。6手套：手套外面为污染面，面为清洁面，已戴手套的手不可触与未戴手套的手与手套的面，未戴手套的手不可触与手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品回收（5分）1严禁用污染的手按电梯开关。2回收污染器械前，应戴手套
10、，将科室污染物品回收完毕，然后脱手套，进行手消毒，回收时，应洁、污概念明确，3操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。4清洗消毒设施可选择含有效氯500 mgL的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗干净后，干燥备用。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准（6分）1.结构复杂的器械与管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，超声洗涤后再手工刷洗。2.锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。3.干涸污渍先用含酶清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。4.清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一
11、定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。5.轴节器械应充分打开，可拆卸的零部件应拆开。6.治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准（8分）1遵守冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥操作规程2.有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；4、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；5、水垢用酸性洗涤剂除垢；6、精密、复杂器械与管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；7、穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。8消毒使用
12、酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。9器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。10精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识，以防混乱。一项不符合要求扣0.5分新启用器械清洗标准（3分）1评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹、锈迹等并按新启用器械清洗操作规执行2.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。一项不符合要求扣0.5分生锈器械清洗标准（3.5分）1要注意轴节部、管腔壁、齿槽处有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染。并执行生锈器械清洗标准操作规程2刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免
13、气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。一项不符合要求扣0.5分朊毒体、气性坏疽与突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准（5分）1.朊毒体污染器械、气性坏疽病原体污染器械、突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家规定。2使用的清洗工具与清洗池应消毒处理，小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。一项不符合要求扣0.5分超声波清洗机使用标准（5分）1设置的溶液温度不能超过45。2器械放入超声波清洗机清洗网篮必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔注满溶液，清洗液液面浸过器械24 cm。3.超声清洗时间在35 mi
14、n，不宜超过10 min,，一项不符合要求扣0.5分消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准（4分）1.每一批次清洗好器械中，随机抽20进行目测或放大镜下检测。2器械表面没有可以剥落的污物；3.器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物；4.器械表面或刃面无损伤。一项不符合要求扣0.5分清洗消毒器(机)清洗效果监测标准（15分）1日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果，做好记录。2定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。一项不符合要求扣0.5分复用手术器械包装标准（4分）1包化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、润滑油、器械网篮。2检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹与胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。3器械外形应完整，无裂隙；器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。4器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；止血钳与剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用纱块隔开；包中心位置放置化学指示卡。5包
