2019版欧洲新生儿RDS防治指南更新要点

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1、欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南更新要点（ 2019版）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，随着近年医疗技术不断进步，小 胎龄早产儿存活率逐渐增加，但支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。欧洲RDS防 治指南于 2007 年首次发布，每 3 年更新一次，指南包含了现代新生儿重症监护中临床医生 可使用的所有资源和经验，获得欧洲儿科研究学会的大力支持。RDS的防治目标是通过干 预尽可能提高新生儿存活率，最大程度地减少潜在不良反应，包括BPD。新发表的2019版指南 对截止到 2018 年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的 4 版指南进行了更 新。 本文旨在分析 2019

2、 版指南与 2016 版相比的更新之处及更新原因，以帮助国内新生 儿科医生深入了解RDS指南。一、 产前管理 更新要点见表 1 。表 1 产前管理更新要点裁目版6版9点更新要险 风素 E前重 产激咆产可疗 早前 沪程避治 在产 殍疗周素 存程 并2敢 内疗 讪1广程 3 给A1周 SJr入 娠应 的疗SP可 T,险电 周J 兄风手321亂 聯产鬻笃 赚早h 魔距广 理 妊 ? ?删 除 内 容的产39唔戸劉 护疗農鬻贻 赔素非女 轴膜产 须鹼早 饰羊程 弦諦但征产魁膜疗 周产。指宫风毛个 39虑 的剖产绒1 考2)确期早加予 辰应B明择狂排手 谢也有应存在给 对 对 ? ?产前管理不完善将增加

3、早产儿死亡或严重并发症发生率。RDS风险的超早产儿于如在能宫内转运至具备相应技术的医疗中心或三级医院进 将改善远期预后。对 于无法避免早产的孕妇，使用硫酸镁可使早产儿2岁时脑性瘫痪发生率降低30%, 后仍但远期预）目前推荐对于妊娠 34 周内存在早产风险的孕妇进行产前激素治疗。产前激素治疗的最 佳时机为分娩前24 h至7 d内，超过14 d疗效降低。对于妊娠3436周孕妇，产前激素 治 疗可降低新生儿近期呼吸疾病风险避 但并不能降低死亡率避 反而增加新生儿低血糖风 险。 远 期随访数据显示避对于择期剖宫产的足月儿（胎龄 3738周）避产前激素应用并 不影响远期 行为、认知发育等避不能降低后期哮

4、喘、特异性疾病发生率。对于妊娠 39 周内计划择期剖 宫产的孕妇避 应用产前激素可能减少新生儿转入新生儿重症监护病房的风险避 但远期随访资 料不足。重复激素治疗可降低新生儿机械通气的风险， 但也可能影响胎儿生长， 而且不能降低 新 生儿病死率及其他严重并发症发生率， 目前随访 （校正年龄 68 岁）虽然未发现神经 系统并 发症，但缺乏更远期随访资料。 目前对先兆早产孕妇第 1个疗程产前激素治疗后 12周重复激素治疗仍存在争议。世界卫生组织（WHO）建议，如果首个疗程激素治疗 后 7 d 内未早产， 但评估认为 7 d 内仍存在早产高风险的孕妇可以重复 1 个疗程的激素 治疗。妊娠 32 周孕妇

5、 重复产前激素治疗不会改善预后。二、 产房内稳定阶段 更新要点见表 2 。表 2 产房内稳定阶段治疗更新要点2016 版?尽可能延迟脐带结扎至少60 s ,以促 进 胎盘-胎儿输血（B1）,如果不能 延迟钳夹脐带，可以挤压脐带血替代?复苏时应使用空氧混合仪控制2019 版?尽可能延迟脐带结扎至少60 s，以促 进胎盘-胎儿输血（A1）Fi02 ；生后初始Fi02 ：出生胎龄28周早产 儿为0.30 ,出生胎 龄2831周早 产儿为0.210.30新增内容注?复苏时应使用空氧混合仪控制FiO2 ； 生后初始Fi02 :出生胎龄28周 早产儿为0.30 ,出生 胎龄2831 周早产儿为0.210.

6、30，出生胎 龄鼻32周早产儿为0.21?持续肺膨胀并无长期益处，因此不推荐 使用（B1）?胎龄32周早产儿生后5 min内Sp02 $ 80% （心率100次/min ）是可接 Fi02为吸入氧浓度，Sp02为血氧饱和受的勺（C2）2015 年欧洲复苏指南强调对于有窒息缺氧风险的新生儿，应紧急开放气道、保证肺膨 胀以利于心输出量恢复。而RDS患儿出生时通常呼吸尚可，随后逐渐出现呼吸困难，因 此建 议缓慢过渡， 尽量减少可能导致损伤的干预措施。 Meta 分析结果显示， 延迟脐带 结扎（$60 s）能显著降低早产儿住院期间死亡率，紧急情况时挤压脐带可能作为延迟脐 带结扎的替代 方式。两项纳入

7、255 例胎龄 33 周早产儿的随机研究显示，两种不同脐带 处理方式早产儿住 院期间死亡率及输血率差异无统计学意义， 但随访发现脐带挤压组新生 儿认知、 语言发育结 局更优。然而动物实验显示，挤压脐带可能造成血流动力学紊乱；近 期一项临床研究显示，挤压脐带组早产儿严重脑室内出血（IVH）发生率较延迟脐带结扎 组增加 4 倍，提示挤压脐 带可能存在安全问题。因此， 2019 版指南中未再推荐复苏时挤 压脐带的做法。虽然有研究显示开始呼吸前使用2025 cmH20压力1015 s持续肺膨胀（SI ）可避 免气 管插管， 但 Meta 分析结果显示 SI 并无益处， 甚至可能增加极早产儿死亡率。 一

8、 项针对早产 儿肺部持续通气的临床研究，因干预组（ 2 次 SI 序贯呼气末正压）早产儿死 亡率增加而被 迫终止。通过对已有数据分析， SI 仅适用于临床研究。出生后过渡期， 心率是评估新生儿状况的重要指标。 生后 5 min 内心率持续 100 次/min超过2 min,新生儿死亡率增加4.5倍。观察性研究发现，超早产儿使用空气复 苏心率恢复 较慢，死亡率较高；而吸入氧浓度（ Fi0 2）1.0 会增加氧化应激，导致不良预后。生后5 min内心动过缓（100次/min ）及低血氧饱和度（Sp02）（ 80%）与死亡 率和颅内出血相关。仅 少部分早产儿需气管插管复苏，对此部分早产儿应给予肺表面

9、活性 物质（PS）治疗。三 PS治疗更新要点见表 3表 3 PS 治疗更新要点项一目2016 版2019 版更 新 要点?对RDS患儿应尽早PS治疗。推荐方案 为出生胎龄0.30、 出生胎龄26周者FiO20.40时可 给予PS治疗（B2）? RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性 PS。推荐方案为CPAP通气压力至少 为 6 cmH20、FiO20.30，病情仍加 重者应给予PS治疗（B2）?有自主呼吸者可使用LISA或MIST技 术替代INSURE技术（B2）?如存在RDS病情进展证据，如持续需氧 或机械通气，可给第2次、甚至第3 次PS治疗（A1）?如果临床医生有使用LISA技术的经 验，

10、对于有自主呼吸并接受CPAP治 疗的患儿 优先选用LISA方法给予 PS （B2）?如存在持续需咼浓度氧等RDS病情进展 的证据，并排除其他问题，可给予第 2次、少数情况会给予第3次PS测除内容? CPAP治疗失败者考虑使用INSURE技术 （A2）治疗（A1）注：PS为肺表面活性物质，RDS为呼吸窘迫综合征，Fi02为吸入氧浓度，CPAP为持续 气道 正压通气PS治疗RDS能有效减少气胸并提高生存率，需要使用时尽可能在RDS病程早期使用。 但气管插管给予PS对技术要求较高，且若正压通气压力控制不当易造成肺部损伤，胎龄较 小的早产儿早期应用持续气道正压通气（CPAP）可能避免气管插管和机械通气

11、带来的损害。PS 给药需要有经验熟悉新生儿气管插管和机械通气的团队。近几十年，有多项针对 自主呼吸良好、CPAP模式辅助通气下给予PS的研究，其中研究较多的是通过直接或可视 喉 镜使用细的导管给予PS,简称为LISA技术。2016年以来已有多项随机对照试验研究 及Meta分析对比不同给药方式的优劣，结果显示，LISA技术在降低机械通气需求、BPD发生率 及死 亡率方面更优。理论上， LISA 技术前使用小剂量镇静剂可减少患儿不适，但有增加 CPAP 失 败的可能性。目前， LISA 技术前是否常规镇静尚无统一标准，主要由新生儿专家根据个人 经验决定。通常，RDS病情依据维持SpO2所需的Fi0

12、2、呼吸困难程度及X线肺透过度判断，这些 指 标都可能受CPAP影响。观察性研究发现，CPAP早产儿生后几小时内Fi020.30是预测 后期CPAP失败的良好指标，因此，推荐FiO20.30作为所有临床诊断RDS、病情仍加重早 产儿使 用 PS 治疗的界值。四、复苏稳定后的氧疗 目前推荐接受氧疗的早产儿目标 SpO2 仍为 90%94%。间歇性低氧血症（脉搏血氧饱 和度80%）及心动过缓（脉率 80 次 /min ）发生率与 18 月龄时死亡率或残疾发生率相 关，应 尽量避免。五、无创呼吸支持所有CPAP连接方式均存在面部受压及鼻损伤风险。小胎龄早产儿撤离CPAP时逐步下调压力较直接停用CPA

13、P成功几率大。双水平CPAP（ BIPAP）由CPAP衍变而来，吸气相和 呼 气相压力变化较小，通常使用CPAP流量发生装置实现，产生的吸气峰压（PIP ）为 911 cmH20，频率约20次/min，吸气时间约0.8 s。虽然该模式越来越流行，但目前没 有充分证据证明 其优于CPAP。Meta分析显示，经鼻间歇正压通气（NIPPV）可作为 CPAP的替代治疗减少拔管失败及气漏风险，但不能降低BPD发生率，尚无充分证据支持产 房内呼吸支持模式首选NIPPV。经鼻高频振荡通气（HF0V）目前亦在使用，但效果仍不确切。加温加湿高流量氧疗（HFNC）作为CPAP的替代方式已较广泛，临床研究提示，应

14、用HFNC更加方便且能减少鼻损伤，但胎龄小的早产儿应用证据尚不充分。熟悉HFNC使用 的单位可将其作为小胎龄早产儿初始呼吸支持的选择。HFNC作为RDS早期初始治疗的研究是一项对 比HFNC与CPAP在产房内复苏胎龄28周早产儿效果的研究，由于HFNC组有更多的早产 儿需要使用CPAP挽救治疗而被早期终止。因此，目前推荐HFNC可在撤离呼吸机阶段作 为 CPAP 的替代选择，但不用于初始治疗。六、机械通气策略 更新要点见表 4。表4 机械通气策略更新要点j项！目版6201版9点更新要通血 所如用常 械出 。瞳臓荐 机内 儿冷期推 短室A1患拄厚不D 缩脑 阿出应并BPD 以和 釧 ，前B 气巧

15、 机砒扒儿露妙 龍低1)號通持早 出轄 帖降A 松械支的C1涯心 T; 肛杠及 g 0及 爭咼宙丽在哄55因涉豚 用时牛 酎存创2啡进使 使气发啡有无1卿患期烤 那励气机谨护媳 床耐通撤械支 ( 曲聒气趾要呼很釘 儼若昕阴确无 W奈 气但目可可用因PD地 通。用因有使啡B布 强定使呗所如咖琏入 首 助 存 ? ? ?删 除 内 容通血 谁免 械如 如避 越室 W 缩脑 乖谧 似和 寰 鮎和删 量氐1 )脑 桶，輕 症均 用曲沁酸C2 使气发 碳 应 低 ? ?注：BPD为支气管肺发育不良现代新生儿呼吸机可提供多种通气模式，其中压力限制通气（PLV）和容量目标通气 （VTV）较常用。VTV模式肺潮气量变化较小，当肺顺应性改善后可实时下调压力。有研究 证实，与PLV模式相比，VTV模式能有效缩短呼吸机通气时间，降低肺气漏及BPD发生 率。VTV模式 潮气量初设为5 ml/kg，PLV模式主要根据胸廓运动设置初始PIP，然后评估呼吸运动和 气 体交换情况调整 PI