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1、小腿部皮瓣的临床运用【摘要】 目的：探讨应用小腿部腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉踝上皮支皮瓣修复小腿、足踝部皮肤软组织缺损的治疗策略。方法：自2001年至2009年采用小腿部非主干血管皮瓣修复胫前、足踝部皮肤软组织缺损98例，其中腓肠神经营养血管皮瓣25例，胫后动脉踝上皮支皮瓣55例，桥式胫后动脉踝上皮支皮瓣18例，两种皮瓣同时移植7例。结果：98例皮瓣全部成活，术后隨访18年，皮瓣成活良好，大部分恢复保护性感觉。结论：腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉踝上皮支皮瓣是修复足踝部、胫前皮肤软组织缺损的理想皮瓣。术中注意寻找并保护皮动脉皮支，合理确定切取范围，保留一定的深筋膜及避免皮瓣及蒂部张力是皮瓣
2、成活的关键。 【关键词】 外科皮瓣;小腿;移植Abstract Objective: To investigate the treatment strategy for reparation of the soft tissue defects of ankle foot with sural nerve nutrition blood vessel flap in the small leg and the posterior tibial artery flap. Methods: From 2001 to 2009, 98 cases of anterior tibial and sof
3、t tissue defects of ankle were repaired with the calf skin artery skin flap, of which there were 25 cases with sural neurovascular flap, 55 cases with posterior tibial artery ankle epithelial flap, 18 cases with bridge type posterior tibial artery flap and 2 cases with the transplantation of two kin
4、ds of flap. Results: 98 cases of flaps all survived well and most of the patients resumed protective sensation, with a 1-8 year follow-up. Conclusion: The sural nerve nutrition blood vessel flap in the small leg and the posterior tibial artery flap are ideal flaps for repairing ankle skin and soft t
5、issue defect of anterior tibia. The key of this method is to find and protect the skin cutaneous branches of arteries, reasonably determine the scope, retain a certain degree of deep fascia and avoid flap and pedicle flap tension.Key words Surgical flaps; Small leg; Transplantation四肢皮肤缺损的皮瓣使用已从寻找过程发
6、展到如何最佳使用过程。足踝部、小腿部皮肤缺损使用传统交腿皮瓣病人痛苦大难以耐受，游离皮瓣风险不易控制，胫后动脉皮瓣需牺牲一条主干血管，病人损失大，目前已较少使用。近年来采用的腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉踝上皮支皮瓣克服了上述缺陷，使足踝部、小腿下段皮肤缺损创面的修复提高到一个全新的水平。我们于2001年开始运用上述两种皮瓣修复小腿及足踝部的创面，取得良好的治疗效果。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组共98例，男性78例，女性20例，年龄1455岁，平均34岁。损伤性质包括：交通伤57例，碾压伤20例，机器绞伤18例，高空坠落伤3例。损伤部位包括：小腿上段16例，小腿中下段19例
7、，踝前6例，足背24例，足跟7例，内踝17例，外踝7例，足底内侧2例。其中腓肠神经营养血管皮瓣25例，胫后动脉踝上皮支皮瓣55例，桥式小腿内侧皮瓣18例，两种皮瓣同时移植7例。腓肠神经切取的最大面积14 cm9 cm,皮瓣的近侧切取范围达小腿中、上段，最远修复范围达足前部。胫后动脉踝上皮支皮瓣的最大面积为24 cm7 cm，皮瓣的近侧最大切取范围达膝关节间隙，最远修复范围达跖趾关节部。1.2 手术方法1.2.1 腓肠神经营养血管皮瓣 以外踝和跟腱中点到腘窝中点的连线为皮瓣轴线，以轴线外踝上6 cm处为旋转轴点，旋转轴点到创面的距离为皮瓣蒂长。在外踝上方皮瓣轴线两侧0.5 cm处切开皮肤，使1
8、cm宽的皮肤留于皮瓣蒂部。皮下寻找腓肠神经及伴行静脉，在两侧1 cm处切开深筋膜，使34 cm宽的深筋膜带于蒂部。在深筋膜下腓骨短肌和踇长屈肌腱的间隙内寻找腓动脉神经营养皮支，以较大皮支作为皮瓣旋转轴点调整皮瓣设计。向上游离皮瓣，在深筋膜深层游离并把深筋膜带入皮瓣。在小腿中段，皮神经走向肌肉深层，应把神经和部分肌肉带入皮瓣。血管夹夹闭选定皮支以上的皮支，松止血带观察血运，满意后切断血管夹所在部位，皮瓣游离完毕。如果皮支位置过高，可不切断皮支而向深部游离，直到腓动脉。在皮支发出点近侧切断腓动脉行逆形转位，而使皮瓣成为腓动脉及皮支逆形岛状皮瓣，以保证皮瓣血供及大面积成活。1.2.2 胫后动脉踝上皮
9、支皮瓣 以胫骨内缘后侧1 cm胫骨内缘的平行线作为皮瓣轴线，轴线内踝尖上7 cm作为皮瓣旋转点，以2 cm宽皮肤、皮下、深筋膜为蒂部设计皮瓣。在小腿下1/3段切开皮瓣前缘，在紧贴胫骨内侧缘处切断深筋膜的附着进入深筋膜深层，紧帖着深筋膜内表面向内侧到达比目鱼肌与趾长屈肌之间的韧性纤维隔，在纤维隔上见到胫后动脉踝上皮支走向皮肤。切开皮瓣后缘，在深筋膜下分离，到达趾长屈肌腱外侧的纤维隔，从纤维隔另外一面内见到胫后动脉踝上皮支。游离皮瓣近侧，将深筋膜带入皮瓣内。注意保护在中上段的胫后动脉内侧皮支。在胫骨的下1/3段，对胫后动脉的多个内侧皮支进行比较，选定较大皮支作为皮瓣的血管蒂。根据选定皮支口径、位置
10、以及创面对皮瓣长度的要求，调整皮瓣设计。用血管夹夹闭选定皮支以上的皮支，松止血带观察血运，血运满意后切断血管夹所在部位，将皮瓣移向受区。2 结果98例皮瓣全部成活，5例皮瓣(腓肠神经营养血管皮瓣2例，胫后动脉踝上皮支皮瓣3例)远端出现小部分坏死，4例经换药后愈合，1例经植皮后愈合。术后经18年随访，皮瓣成活良好，大部分恢复保护性感觉。12例皮瓣臃肿，行皮瓣削薄后外观满意，供区全厚植皮，5例全部成活，7例大部分成经换药后遗留少量瘢痕，引起小范围肌肉粘连，未影响功能。3 讨论随着交通、工农业迅猛发展，足踝部及小腿部严重损伤的发病率逐年增多，其合并有皮肤软组织坏死、骨外露感染者的处理更加困难。手术修
11、复治疗常常需用有血供的组织瓣覆盖。在小腿腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉踝上皮支皮瓣具有切取方便、不损伤主干血管、修复后外形好等优点，基本上可以解决大部分的皮肤缺损问题，应是显微外科医生临床研究和应用的首选。我们在解剖及临床手术中发现腓肠神经营养血管皮瓣的血供是由腓动脉发出分支供给1，皮瓣血供是由腓动脉肌间隙皮支-皮神经的轴向血管网-皮肤血管网的方式供血。也有研究认为皮动脉在供给神经血运的同时也直接向皮肤供血2，笔者以为腓肠神经营养皮瓣是以皮动脉皮支供血的复合皮瓣。而胫后动脉踝上皮支皮瓣是由胫后动脉在内踝上的较大分支提供3，故无论是腓肠神经营养血管皮瓣还是胫后动脉踝上皮支皮瓣都可称为皮动脉皮支皮
12、瓣，皮动脉是皮瓣成活的关键。基于此认识我们在手术前运用彩超将皮动脉于体表标记3，术中首先找到解剖位置恒定的较大皮支1，3，然后以此皮支为皮瓣旋转轴点设计皮瓣，简便了手术并降低手术风险。在术中皮瓣的切取范围往往难以掌握，文质君、戴善和5，6等行血管灌注明胶汁实验显示小腿内侧皮瓣上界可达到髌骨上缘，下达足背、足底，前至胫骨前外侧缘，后越小腿正中线，并临床切取至髌骨下缘。腓肠神经的蓝染范围可达17 cm12 cm。笔者认为皮下毛细血管网就好象电网一样相互连通，在毛细血管没有硬化等闭塞的情况下，如果其能耐受足够的压力不破裂的话，从理论上黑汁可染到小腿的任何范围。而用手推注射器达到的灌注压和真实动脉的压
13、力存在差距。另外，皮瓣的最大面积和人体的身高也有关，故皮瓣的面积不是非常确定，在临床手术中应根据患者综合情况掌握皮瓣的切取范围，我们的经验是：术前根据病人的年龄及身体状况及血脂情况初步判断有无血管硬化情况，用彩色多普勒了解皮支血流速度和外径。术中观察皮支粗细来估计动脉压力，对皮支较细或位置较高不能满足覆盖创面时可用备选方案。据此经验对4例胫后动脉踝上皮支皮瓣切取范围至髌骨下缘无边缘坏死发生，腓肠神经营养血管皮瓣最远可切至小腿中上段，修复范围至前足。在皮瓣的运用过程中并不一定强调完全覆盖创面，只要有效覆盖既可，肌腱骨外露创面周围有新鲜肉芽创面可行植皮术，本组所有皮瓣均全部成活。皮动脉血运流经深筋
14、膜在皮肤和皮下组织间全层立体分布，如果破坏了走行于此二层之间的血管吻合支，将影响皮瓣的血供7。因此在皮瓣的切取过程中，面积较大时需完全保留深筋膜，而对于小面积皮瓣，可将远侧1/3于深筋膜浅层游离，近侧2/3部皮瓣可提供远端皮肤血供，这样可减少供区的破坏，创面植皮皮肤与肌肉粘连较轻。而在蒂部保留34 cm的宽的筋膜既可起到保护皮支血管作用又有利于皮瓣的静脉回流。由于皮瓣的供血压力相对较低，任何对血流压力有影响的因素均可造成皮瓣坏死，无论是在手术过程中还是在术后均应非常小心，术中应避免皮瓣有张力，可采用蒂部保留12 cm的皮肤明道转移，皮瓣的设计面积比创面大20 %，术中彻底止血，术后引流通畅及常
15、规使用扩血管药物以解决上述问题。在两种皮瓣的使用上我们认为，对足跟及外踝部创面建议使用腓肠神经营养血管皮瓣，内踝及小腿下段创面根据情况两种皮瓣均可使用，对小腿上段及胫前皮肤缺损者、患肢创伤重血管破坏严重及伤肢无皮瓣可供者使用对侧小腿皮瓣做成桥式皮瓣，两腿平行放置，术后两条腿可同时屈伸，较传统皮瓣体位舒适，病人容易接受。对内外踝同时皮肤缺损者，或踝部伴足部皮肤缺损者可同时使用两种皮瓣，本组病例按上述原则使用皮瓣取得了满意的效果。【参考文献】 1 李昶，王爱国，白志刚，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损J.中华创伤杂志，2004，20(7)：434-435.2 孟宏，黄建华，方向京，等.腓
16、肠神经营养血管逆形岛状筋膜皮瓣的解剖及临床应用J.中华显微外科杂志，2004，27(4)：292-293.3 李昶，白志刚，王润生，等.胫后动脉踝上皮支皮瓣修复足踝部皮肤缺损J.中华显微外科杂志，2004，27(3)：224-225.4 刘晓兰，王永平，魏晓华，等.高分辨率超声对4种主干皮支血管蒂皮瓣移植术前的血流研究J.中国超声诊断杂志，2006，7(7)：494-497.5 文质君，陈运祥，钟世镇，等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创面的解剖研究及临床J.中国临床解剖学杂志，1994，12(4)：255-257.6 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究J.中华手外科杂志，1998，14(4)
