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1、腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾 而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。2、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经 根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯,侧弯可凸向健侧也可 凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。3、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部 及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。4、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不 同程度的影响。5、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行 走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用
2、性肌肉萎缩，二是 神经根受压所致肌肉萎缩。6、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。7、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下 降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。8、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减 弱是于腰4神经根受侵犯，多为腰34椎间盘突出所致，跟腱反射 减弱或消失是由于骶1神经损害所致。二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 坐骨神经痛的体征检查:IE髋压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。Lasegue征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90度，逐渐伸膝，至任何 角度发生疼痛为阳性。ME髋直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节
3、至任何角度产生沿坐骨 神经走向疼痛为阳性。Bragard征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医 生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90度时，往 往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。股神经体征检查：股神经伸张试验（FNS test），俯卧位，膝伸直， 使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示L3-4腰
4、椎间盘突出症。神经障碍体征: 皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。肌肉萎缩：测量下肢周径。星反射：膝腱反射，跟腱反射。三、影像学检查 1、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经 根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧。2、CT报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变 窄等。3、MRI报告：腰椎间盘突出或膨出。4、髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度四、腰椎间盘突出症的诊断标准综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据 如下：1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。2、按神经分布区域的皮
5、肤感觉麻木。3、直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦 试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。4、出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉 减退和反射减弱）5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或 MRI 等。腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛 并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各 种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引 起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该 病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、 掌握腰椎间盘突
6、出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘 突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：一、腰、臀及下肢软组织疾患1 .骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔 出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到8O年代才被命名，其全 称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。以往常与”梨状肌综合征”相混 淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很 少一部分，据统计约只有10 %左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆 后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起 盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。 梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上
7、窝，将肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有2.7 +O . 6cm的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此 穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经 受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床 表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性 疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多 有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为 单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼 痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无 明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或
8、出现间隙性跛行。检查时， 在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1 / 3上方约254cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放 射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋 下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验） 均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可 出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱 发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局封不愈者，考虑坐骨神经松 解或梨状肌切断术。2. 臀上皮:臀上皮神经来源于L1 3脊神经后支的外侧支
9、，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨 纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经 过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及 臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上 方骼嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有 臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强 试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。3. 第三腰椎横突综合征:第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸 曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及 应力中心。因
10、此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端 后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引 发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎 横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝 部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征 起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第 三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多 可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发 原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。4. 臀肌劳损：臀大
11、肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5S2，疼痛 可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引 起肌肉痉挛，但其压痛点在骼后上棘外侧，局封可立即消除症状。5. 棘间韧带劳损：是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。6. 脊神经后支综合征：脊神经后支由脊神经发出长约O . 51cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后 下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60度。内侧支经下位椎体 的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线 附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节
12、段的小关节突、 筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2,L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支 的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支的末梢分布在 小关节连线以外。内。外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是 多源性的。如L4 - 5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内 侧支支配。因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的 牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始 部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎。椎间盘退变或术 后等致椎体间相对位置改变
13、，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床 表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动 和反射异常；主诉痛区上方23节段同侧横突根部压痛。7. 胭绳肌及腓肠肌劳损：腘绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。本组2例因误将直腿抬高时可使局部症状 加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊。说明临床医生正确理解掌握直 腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。耐心寻找局部压痛 点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的。例28为右腓总神 经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木。脊髓造影显示L2 3间隙后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征。误诊原因 是对该病缺乏认识。二、骶骼
14、关节病变1.骶髂关节劳损：骶骼关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然 是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后 与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后 期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不 敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征） 阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。2 .骶髂关节结核：骶骼关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽 加重，晚期可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。3. 肿瘤及瘤样病变:肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症 者屡有报导，发
15、病率仅次于盆腔出口综合征。作者所遇34例误诊为 腰椎间盘突出症的病例中有7例。其中除2例确难鉴别诊断外，其 余5例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57 . 5 %，而根性痛 多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根可表现为腰痛或腰腿痛，当单一 神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别 相当困难。本组5例经详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病， 表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行。 然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓 解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致
16、马 尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配 区。一例在第一次术前曾作了脊髓造影，但造影剂只充盈达到一下缘， 发现L4L5有充盈缺损，即按腰椎间盘突出症进行了手术。表明 术前未想到肿瘤的可能性，25年后再作脊髓造影时，在L2下 缘即见杯口状充盈缺损。手术切除一 2 X 2 X 7cm肿瘤。一例在作CT 时只作了 3个节段椎间盘。术前也未作X线平片照相。另2例若 仔细观察X线侧位片均可见骨结构破坏，CT矢状面亦可看出，均 未予重视，以致牵引推拿而症状加重。CT断层只作了椎间隙未作椎 体。致使此2例误诊误治长达1年余，应引以为戒。4. 脊髓血管畸形:脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最
