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1、住院患者诊疗计划制度和实施细则（医院制度汇编）一、总则: 诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗 计划，具体应包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用。重点包 括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。1. 在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。2. 要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。3. 明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。4. 有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。5. 制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。6. 上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅 助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。7. 诊疗计划
2、应具体、可行并在病历中做好记录。二、细则：（一）制定诊疗计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊 断拟采取的有关医疗措施。1. 对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。2. 对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3. 诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变 化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。4. 辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具 体完成时间。5. 诊断名称应符合规范、完整。6. 各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。（二）制定治疗计划是指根据患者的病情及所患疾病，拟行的治疗措施，包 括：一
3、般治疗、药物治疗、其他治疗等。1. 一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。5. 用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌 证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊的流程与规范，提高会诊质量 4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程、规范1、医院制定的院内会诊管理制度与流程，明确规定院内会诊医师资历
4、、时限与 责任要求，以及会诊申请、会诊实施流程。2、医院制定的会诊记录书写规范与要求，明确规定须亲自检查过患者且具备相 应资质的会诊医师亲自书写会诊记录。3、医院制定院内多学科联合会诊管理制度、程序，明确规定重症与疑难患者多 学科会诊由医务科主持，相关科室参加会诊人员资质、责任要求。4、医院制定的请院外医师会诊管理制度与流程。会诊制度（一）（医院制度汇编）一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊 等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知 后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行
5、一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病 例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进 行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报 告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提 高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需 行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送 交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时 主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作
6、者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报 医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情 摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由 医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并 作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊 意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴 性的总结分析和讨论，原则一年举行三2次，由医务科主持，参加人员为医院医 疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外
7、会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。会 诊 制 度（二）（医院制度汇编）一、科内会诊1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主 动提出，科主任或主任医师召集本科全体医护人员参加，主持进行会诊讨论，以 进一步明确和统一诊疗意见。2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开 讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录， 会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。二、科间会诊（一）门诊会诊：1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步
8、完善相关检查后 经本科门诊高年资医师审签，在患者病情允许的情况下由患者持门诊病历和相关 检查报告单，直接前往应邀科室会诊。2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员 前来会诊。3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。会诊医师 应将会诊意见详细记录在门诊病历中，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处 理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊：1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初 步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字 后，送往被邀请会诊科室。2、被邀请会诊科室按申请
9、科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定 专科医师根据病情在 48 小时内过去会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随 时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会 诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情 复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀会 诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。三、急诊会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治 医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；在特殊情况
10、下，可电话邀 请。2、被邀会诊医师，在接到会诊通知后必须在 15 分钟内到达申请会诊科室 进行会诊。3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。四、院内会诊1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。2、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参 加。4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定 的诊疗方案。5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。五、院外会诊1 、本院不能解决的疑难病例，可聘请
11、外院专家来院会诊。2、院外会诊由科主任提出申请，分管院长批准后医务科审核备案。3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并 负责安排接待事宜。4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医 师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。6、患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要 求。六、外出会诊1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专 长、临床经验丰富的高年资医务人员前往会诊。未经医务科审批任何人不得私自 外出会诊。2、会诊时会诊医师要耐心听取申请会
12、诊医院医务人员的病情汇报，认真细 致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。七、会诊时应注意的问题：1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详 细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，所有参加会诊的人员不论职称、 年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进 行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分 析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要 求。医师外出会诊管理制度与流程为加强医师
13、外出会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护 患者、医师、医院的合法权益，根据执业医师法、卫生部第 42 号令医师 外出会诊管理暂行规定等法律法规，结合我院实际，特制定如下规定。第一条 本规定所称医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特 定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。第二条 外出会诊的医师一般要求由副主任医师以上职称人员参加；如有特 殊情况，也可以由主治医师参加。第三条 邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补 发）。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技 术职称、会诊的目的、理由、时间和费用
14、等情况，并加盖邀请医院医疗管理部门 专用章。第四条 接到会诊邀请后，医务科应当及时与相关科室的科主任联系，科主 任在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排所指定或具有相 应诊疗资质的医师外出会诊。第五条 有下列情形之一的，各科室不得派医师外出会诊：（一） 会诊邀请超出申请会诊医院诊疗科目或者不具备相应资质的；（二） 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）申请会诊医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗 安全保障的；（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六条 我院若不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。第七条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊
15、查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。第八条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章 和诊疗规范、常规，医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机 构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院协助处理。第九条医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀 请医疗机构和我院医务科，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的 技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的, 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。第十条 医师会诊结束后，应当在返回2个工作日内将外出会诊的有关情况 报告所在科室负责人和医务科。第十一条会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，不得牟取其他 不正当利益。第十二条医务科具体对医师外出会诊进行管理，建立医师外出会诊管理档 案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。第十三条对于医生擅自外出会诊者的处罚如下：（一）其擅自外出期间所发生的医疗行为医院不负任何责任；（二）其违反医师外出会诊管理暂行规定的行为将记入医师个人档案 并在院内进行通报；（三）其违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七 条处理；（四）在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行 政或
