第二节 事故致因理论

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1、事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和 模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管 理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不 断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。一、事故致因理论的发展在 20 世纪 50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式 得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以 机器

2、为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者 的头上。1919年，由格林伍德(M. Greenwood)和伍兹(H. Woods)提出了 “事故倾向性格”论，后来又由纽 伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的 工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生 产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这 种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有

3、证 实此理论的正确性。1936年由美国人海因里希(W. H. Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故 的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果 关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称 为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故 机理提供了一种有价值的方法。海因里希曾经调查了 75 000件工伤事故，发现其中有98是可以预防的。在可预防的工伤事故中， 以人的不安全行为为主要原因的占89. 8，而以设备的、物质的不安全状态

4、为主要原因的只占10. 2。 按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些 事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与 事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性 和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的 学问人机工程学，它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生 产中人与机器关系的重大改变。以前是按机

5、械的特性来训练操作者，让操作者满足机械的要求；现在是 根据人的特性来设计机械，使机械适合人的操作。这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念，促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多 的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危 险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“用于事故的流行病学 方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事 故。流行病的病因有三种：当事者(病者)的特

6、征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；环境特 征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。 这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考 虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步，它明确地提出事故因素间的关系特 征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明 显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时间和场合都是确定的，只是需要分 辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，还需要识

7、别和定义，否则该理论无太大用处。1961年由吉布森(Gibson)提出，并在1966年由哈登(Hadden)引伸的“能量异常转移”论，是事故致 因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的 能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或者控制能量的载体来预防伤害事故，防止能量 异常转移的有效措施是对能量进行屏蔽。能量异常转移论的出现，为人们认识事故原因提供了新的视野。例如，在利用“用于事故的流行病 学方法”理论进行事故原因分析时，就可以将媒介看成是促成事故的能量，即有能量转移至人体才会造 成事故。20 世纪 70年代后，随着科学技术不断进步，生

8、产设备、工艺及产品越来越复杂，信息论、系统论、 控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。对于复杂系统的安全性问题，采用以往的理论和方法已不 能很好地解决，因此出现了许多新的安全理论和方法。在事故致因理论方面，人们结合信息论、系统论和控制论的观点、方法，提出了一些有代表性的事 故理论和模型。相对来说，20世纪 70年代以后是事故致因理论比较活跃的时期。20世纪60年代末(1969年)由瑟利(J. Surry)提出，20世纪70年代初得到发展的瑟利模型，是以人 对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。这种理论认为，人在信息处理过程中 出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。与

9、此类似的理论还有1970年的海尔(Hale)模型，1972 年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”，1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误 模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型的修正等等。这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的 信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，作出正确决策和采取行动，就 能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果人未能察觉、认识所面临的危险，或判断不准确而未采取正 确的行动，就会发生事故和伤亡。由于这些理论把人、机、环境作为一个整体(系

10、统)看待，研究人、机、 环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径，所以，也有人将它 们统称为系统理论。动态和变化的观点是近代事故致因理论的又一基础。1972年，本尼尔(Benner)提出了在处于动态平 衡的生产系统中，由于“扰动” (Perturbation)导致事故的理论，即P理论。此后，约翰逊Johnson)于1975 年发表了“变化一失误”模型，1980年诺兰茨(W. E. Talanch)在安全测定一书中介绍了“变化论” 模型， 1981 年佐藤音信提出了“作用一变化与作用连锁”模型。近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。该理论认为，事故的

11、发生不外乎是人的 不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动 轨迹的交叉点就是事故发生的所在，预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉。与 轨迹交叉论类似的理论是“危险场”理论。危险场是指危险源能够对人体造成危害的时间和空间的范围。 这种理论多用于研究存在诸如辐射、冲击波、毒物、粉尘、声波等危害的事故模式。事故致因理论的发展虽还很不完善，还没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的 方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：从本质上 阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安

12、全管理实践指明正确的方向。有助于指导事故 的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。为系统安全分析、危险性评价和安全决 策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发 展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。增加安全管理的理论知识，丰 富安全教育的内容，提高安全教育的水平。二、几种有代表性的事故致因理论(一)事故因果连锁理论1.海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这 些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系

13、列原 因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、 固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发 展。这种因素是因果链上最基本的因素。第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行 为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的 先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。第三，人的不安全行为或物的不

14、安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人 的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到 伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。上述事故因果连锁关系，可以用 5 块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一 个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。 海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安

15、全行为或消除物的不安全 状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各 个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。 事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里 希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。2博德事故因果连锁理论 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理 论。博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的

16、含义与海因里希的都有所不同。 第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济 也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识 到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要 一环。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全 管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识 或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料 不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍物、不 可靠支撑物）等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而 防止事