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1、第二十二节 耳鼻咽喉科病历之杨若古兰创作耳鼻咽喉科病历书写请求（一）病史 病史各项请求同普通病历，但在现病史中应按 各种症状出现时间的前后，胪陈发病时间、可能的致病诱 因、病情发展过程，有没有急性发作史，所经医治及其后 果.本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明.1. 有没有鼻梗阻、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出 血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉妨碍、口呼吸、鼻音、头昏、 头痛等症状，并详记上述症状的特性.2. 有没有咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉妨碍、异 物感、言语妨碍、声音嘶哑或失音等症状，并应具体记录 上述症状的性质、出现时间、与其他身分的关系.3. 有没有听力妨碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有
2、没 有恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，留意 有没有耳内胀痛或搏动感觉，有没有面部麻木或疼痛，并 详记症状的性质.4. 有没有呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、 咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间 .有没 有异物吸入呛咳史，有没有异物及腐蚀剂吞入史，有没有 过敏体质或接触过敏物史.（二）体格检查 全身检查同内科病历请求，但须特别 留意有没成心血管零碎及血液零碎疾病、胸腺肥大（小童），须要时应行 X 线检查.专科检查请求如下：1鼻部检查（1）功能检查 留意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说 话有没有鼻音.（2）外鼻部 有没有畸形，留意皮肤的色彩、触诊鼻骨 的地位及鼻翼处有
3、没有发硬、压痛，鼻窦部位有没有肿 胀、压痛.（3）鼻前庭部 皮肤有没有红肿、压痛、溃疡、皲裂、 干痂、鼻毛是否零落、互相粘着.（4）鼻腔 用前鼻镜检查，留意鼻中隔有没有偏曲、 嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃 疡、穿孔、脓痂及重生物；留意下鼻甲粘膜的色泽，有没 有肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中 鼻甲的粘膜粘色泽、有没有肥厚、瘜肉样变性，留意各鼻 道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有没有瘜肉或肿 瘤，有没有分泌物，观察分泌物的量、性质、色彩、所在 地位.（5）后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行.检查鼻中隔后 缘及两侧后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎 缩，
4、后鼻孔有没有分泌物积留，留意其所在地位，观察鼻 咽顶部及后壁粘膜，有没有增殖体肥大及肿瘤，有没有溃 疡面.检查侧壁时应留意咽鼓管及咽隐窝有没有淋巴组织增 生及肿物.最初检查软腭反面及悬雍垂后面.(6) 鼻窦 观察鼻窦区有没有肿胀、压痛；上颌 窦穿刺检查；鼻窦X线摄片检查；鼻部内镜检查.(1) 口腔 留意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的 普通情况.(2) 口咽部 留意硬腭、软腭、悬雍垂有没有畸形，活 动如何，粘膜有没有白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及 咽腭弓有没有充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，概况有 没有分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐 窝有没有分泌物溢出；留意咽后壁及咽侧壁粘
5、膜有没有充 血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁 有没有脓肿、肿瘤或溃疡.(3) 鼻咽部 同后鼻孔检查.(4) 喉咽部及喉部 用间接喉镜检查.详察舌根有没有淋 巴组织增生；注领悟厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓 状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等 部的外形及粘膜色泽，有没有红肿、水肿、溃疡、分泌 物、假膜及肿块等，并留意声带在呼吸与发音时的活动情 况.(5) 喉内部 留意各软骨的外形，有没有增厚、触痛， 留意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的挪动情况； 留意颈部所属淋凑趣有没有肿大、压痛，能否活动；用手 指摆布挪动喉部时，有没有摩擦音；须要时行颈部 X 线摄 片
6、检查.（1）耳郭 有没有畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血 肿、脓肿，耳屏有没有压痛，耳郭有没有压痛及牵引痛， 耳四周淋凑趣有没有肿大及压痛.（2）外耳道 有没有畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭 隘、异物、肿瘤 .如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭 味及是否混有血液.（3）鼓膜 有没有充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙 质沉着等.如有穿孔，留意其大小、外形、地位，有没有搏 动性溢液.若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，留意有没有 水肿、肉芽、瘜肉、上皮化和硬化灶.（4）乳突部 有没有红肿、压痛、疤痕、瘘管.须要时， 应进行 X 线摄片检查.（5）听力检查有听力妨碍患者，应施行耳语及口语试 验、音叉试验及
7、电测听检查，有条件者可做言语测听、声 导抗测听检查及脑干引发电位检查.（6）前庭功能检查 包含自觉性症状检查及引发性症状 检查.有条件者可进行眼震电图检查.（7）咽鼓管功能检查.（三）X线检查1. 鼻部检查 鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适 于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变 .鼻窦鼻额位即柯 威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变. 侧位，可显示各鼻窦的侧位外形，但因两侧鼻窦互相堆 叠，故经常使用于观察鼻骨有没有骨折、额窦前后壁及蝶 窦情况.上颌窦造影.鼻及鼻窦CT或MRI检查.2. 乳突部检查颞骨25侧斜位，即许勒（Schh ller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气
8、房的发育、气房的分 布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突 .颞骨侧 位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位.颞骨轴位即梅 耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳 突气房、内听道、颈动脉管及尖等.颞骨侧斜（35） 位，即伦氏（Runstr?m）H位：观察内容同梅耶位，但对鼓 窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚 .颞骨后前斜（45 ）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、 半规管、内听道及乳突尖.颞骨额枕位，即汤氏（Towne） 位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道 变更成心义.颞骨CT或MRI检查.3. 咽部检查侧位平片：包含颅底至第七颈椎.
9、适于观 察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度， 和气道有没有梗阻和变形.鼻咽部造影.（1）侧位平片 此位显示喉咽腔，声门上区似三角形， 喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区 .观察有没有声门下 区狭隘及环后区异常.（2）正位体层摄片 鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片， 声门下区充盈更好，梨状窝响应扩大，室带及声带地位与 发“咿”音不异.吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显 张开，声带完好外展，喉室闭合 .发“咿咿”摄片： 喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性 向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角 .喉部 造影.喉部CT或MRI检查.（四）检验和其他检查 除普通惯例检验外，
10、局部有炎 性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物 敏感测定.喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除 术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、 肾功能，酌情测定血糖 .酌情施行脑血流图、心电图及超声 波等检查.耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚，男， 39 岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教 师.因双侧鼻流脓涕 10 年，门诊检查左鼻腔有重生物而于 1992 年 2 月 11 日入院.自 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为 清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻梗阻 .1987 年春去奉化县人 民病院就诊，发现双侧鼻瘜肉，经手术摘除，术后鼻塞明 显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕
11、，无臭.1989 年 2 月 因两鼻瘜肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多， 同年 7 月施行右上颌窦根治术，术后鼻梗阻 改善，涕 少.1990 年又出现鼻梗阻、流脓涕，量多，嗅觉明显减退 .今 年 2 月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的重生物而入 院.左耳间断性流脓已 5 年.平素身体健康，否认急、慢性传染病史.1975 年 4 月上 腹部时常隐痛，尤以饭后明显 .1978 年诊断为“胃溃疡”， 经医治明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑 便史.生于浙江奉化县，从小念书， 18 岁介入工作.曾去甘肃 居住 1 年.1980 年前调回奉化县任教师.近年有赤足在桑地劳 动史.有酒烟
12、嗜好 .30 岁结婚，妻及一女孩身体健康 .父因患 “肝癌”，于 3 年前病故.C ，脉膊 68/min 呼 吸 16/min , 血 压 14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、养分中等，神志清楚，脸 色天然，合作 .皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着， 浅表淋凑趣不肿大 .头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮 肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常 .颈软，气管居中 .胸廓无 畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿 .两肺呼吸音清 晰，无干、湿罗音.心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病 理性杂音 .腹平软，无压痛，无包块 .外阴及肛门无异常 .脊 柱、四肢及神经及神经零碎未发现阳性
13、体征.耳鼻咽喉科情况鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛 窦区、额窦底壁无红肿及压痛 .鼻前庭无红肿，鼻毛无零落 . 右边鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收 敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留 .左 鼻腔为灰白色半透明重生物所充满，概况光滑，触之质地 软、活动，无出血 .鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔 无偏曲.鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对 称，无重生物.左边后鼻孔处见灰白色重生物梗阻.咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，活动正常.咽 部粘膜稍红；扁桃体H突出，概况无分泌物咽后壁粘膜 稍充血，有少许淋巴滤泡增生 .间接喉镜检查：见舌根淋
14、巴 组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积 液，两室带无肥厚.两声带概况光滑、无充血，活动好.耳部检查 耳郭及外耳道无异常.右鼓膜紧张部大穿孔， 有少许粘脓性分泌物.左鼓膜紧张部边沿混浊，活动尚正常 . 乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕.听力检查 示传导性耳聋.XX 109/L.尿惯例无特殊.粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵. 最初诊断(1992-2-17) 初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双2. 鼻瘜肉，左 2.鼻瘜肉，左3. 单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳 炎，右4. 肠钩虫病 4.消化性溃疡？5. 肠蛔虫病 5.肠钩虫病6. 肠蛔虫
15、病入院病历姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师性别 男 住址 上海市新桥路 19 弄 18 号年龄 39 入院日期 1992-2-11婚否 已婚 病史采纳日期 1992-2-11籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11民族 汉 病情陈述者 本人主诉 两侧鼻流涕 10 年，右耳间断性流脓 5 年.现病史 患者于 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为清水 样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻梗阻 .一年后，两鼻梗阻逐步 加重，并有嗅觉减退.1980 年初去奉化县人民病院就诊，发 现两侧鼻瘜肉，而施行双侧鼻瘜肉摘除术 .手术后鼻塞明显 改善.两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓
16、性 涕，有时为黄脓涕，无臭.1989 年 2 月施行第二次两侧鼻瘜 肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右边上颌窦脓涕仍多 . 同年 7 月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转.1990 年 6 月 又鼻梗阻，脓涕量较多，嗅觉明显减退 .近半年来鼻梗阻加 重，须张口呼吸，记忆力减退 .今年 2 月经门诊检查，发现 左鼻腔又充满灰白色的重生物，为进一步医治而入院 .1987 年右耳流脓，经滴药水暂愈，当前常有间断性流脓.过去史 平素身体健康，年少曾患“麻疹”、“水 痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病 .1977 年曾患过“钩 端螺旋体病”经治而愈.否认其他急、慢性传染病史 .近年每 年接种三联菌苗一次.零碎回顾五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊， 无反复出血、
