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1、附件2: 医疗 广告审 查 证明 医 疗机 构第 一 名 称西安莲湖美立方医院医疗机构执业许可证登记号DY101A1002法定 代 表 人(重要负责人）李永刚（王艳春)诊 疗科 目内科/外科/妇科专业/口腔科/皮肤科中医科/美容外科 地 址西安市莲湖区桃园南路21号地 区 名 称接 诊时 间8:0020：0联系电话02988693广告发布媒体类别影视、广播、报刊、户外 广告时长 (影视、声音) 30秒 市级初审意见审 查结 论本审查证明有效期：自 年 月 日至 年 月 日止 续办审查证明有效期： 自 年 月 日至 年 月 日止医疗广告审查证明文号： ( ）（中）医广【 】第 号注：本审查证明原
2、件须与医疗广告成品样件审查原件同步使用方具有效力。（注意事项见背面） (审查机关盖章) 年月 日 （背 面)注 意 事 项、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查批准的医疗广告成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查证明文号，且足以辨认。、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业状况发生变
3、化,与经审查的医疗广告成品样件内容不符的,医疗机构应当重新提出审查申请。、医疗广告审查证明文号编号内容依次为:（省、自治区、直辖市简称)（中）医广【批准年份】第(批准月份）-(批准日）（批准顺序）号。如北京市中医药管理局1月30日批准的第10件医疗广告审查证明应标为：(京）中医广【】第0130-1号。8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式： 受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称西安莲湖美立方医院法定代表人(重要负责人）李永刚（王艳春)医疗机构执业许可证登记号PDY10A12发证卫生行政部门西安市莲湖区卫生局校验有效期 自 1 月1 日
4、起，至 年 12月 31 日止地 址西安市莲湖区桃园南路1号邮 编710077电 话0286333床 位 数(张)传 真9833309诊断科目内科/外科/妇科专业/口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/接诊时间0:0020:00所有制形式私人机构类别综合医院发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其她-广告时长(影视、声音)秒提交申请材料目录1、医疗机构执业许可证;2、医疗广告的专业技术内容；3、有关卫生技术人员的证明材料和诊断措施的技术资料;4、根据国家有关规定,必须进行营业登记的，提交营业执照。5、申请审批时需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。6、其她需要的有关材料
5、。经办人联系电话医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章 年 月 日申请受理号_医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期： 年 月 日广告主状况第一名称西安莲湖美立方医院地址西安市莲湖区桃园南路21号机构类别综合医院执业许可证登记号PD10A102法定代表人（重要负责人)李永刚(王艳春）联系电话028869333拟发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其她-广告成品样件粘贴处：(医疗机构盖章) (审查机关盖章)注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。
