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1、烟草专卖行政许可申请书申 请 类 型新办变更 延续 停业 恢复营业歇业照片申 请 事 项烟草专卖零售许可证（个体）新办申请企业（字号）名 称王小二食杂店经济类型个体经 营 地 址市淮海路16号营业面积30平方米是否与住所相独立是 否许 可 范 围卷烟、雪茄烟经营方式店堂零售仓 储 地 址市淮海路16号法定代表人（负责人）身份证号码123456家 庭 住 址市延安路2号联 系 人联系电话2033566业 态食杂店 便利店 超市 商场 烟酒商店 宾馆酒店 其他备 注（属绿色通道的，情况说明）谨此确认，本申请书所填内容不含虚假成份。申请人或委托代理人（签字或盖章）（居委会、街道或村委会盖章） 年1月
2、2日市烟草专卖局收到行政许可申请材料回执烟许回第001号 ：今收到你（单位）的许可申请材料，共六份：烟草专卖行政许可申请书1份；申请人的身份证复印件1份；经营场所有效证明（租赁合同及产权证）复印件1份；工商营业执照复印件1份；个体工商户字号名称预先核准通知书复印件一份；建设银行存折复印件一份。经 办 人： 联系电话： 2055666 市烟草专卖局（盖章） 年1月2日9时50分 申请人或委托代理人确认（签字）： 市 烟草专卖局行政许可申请受理通知书 烟许受第001号 ：你（单位）于年1月2日向本局提出了办理烟草专卖零售许可证（个体）的书面申请，经审查，认为你（单位）申请事项属于本局职权范围，申请
3、材料齐全、符合法定形式，决定予以受理。特此通知。经 办 人： 联系电话： 2055666 批 准 人： 市烟草专卖局（盖章）年1月2日申 请 人： 签收日期： 年1月2日 市 烟草专卖局行政许可现场勘查表企业名称王小二食杂店勘查时间年1月5日企业地址市淮海路16号经营面积30平方米所属片区第一片区经营场所及周边情况（违规情况）经营场所基于安全因素是否适宜经营卷烟：是否是否位于中、小学校周围：是否其他情况：店内尚未经营卷烟零售业务，最近持证零售户位于其同侧60米处。GPS定位采集数据：N24.521839,E117.660720。现 场勘察图 北 南 仓储位置（1楼，10平方米）经营位置（1楼，
4、20平方米） 店门经营场所结构图淮 海 路申请户，持证户，大酒店经营场所平面图勘查人员意 见经核实，该户有与住所相独立的固定经营场所，有与经营卷烟零售业务相适应的资金，符合市烟草制品合理布局要求。 执法证号：35007， 执法证号：35015申请人确认签字市烟草专卖局证据复制（提取）单（证据粘贴处）（远、近两张照片）说明事项：照片显示的店名为“王小二食杂店”的店面为申请办证的经营场所。提取人签名或盖章陈铭 市 烟草专卖局行政许可审批表行政许可事项烟草专卖零售许可证（个体）新办申请申请人受理时间.1.2现场勘查时间.1.5审查意见经书面审查和实地核查，该户有与住所相独立的固定经营场所，有与经营卷
5、烟零售业务相适应的资金，符合市烟草制品合理布局要求，建议给予办证。审查人员签字陈铭 年1月7日审核意见经书面审核，该户符合办证条件，建议给予办证。（要求盖专卖办章）审核人员签字何亮 年1月7日审批意见同意给予办证。（要求盖局章）审批人员签字戴刚 年1月9日 市 烟草专卖局 准予行政许可决定书 烟许准第001号 ：你（单位）于年1月2日向本局提出了办理烟草专卖零售许可证（个体）的书面申请，本局依法进行了审查，认为你（单位）符合法定条件，决定准予行政许可。市烟草专卖局（盖章）年1月9日申请人或委托代理人（签字）： 签收日期：年1月9日 市 烟草专卖局行政许可证件送达回证 烟许回第001号送达证件名
6、 称烟草专卖零售许可证（个体）正、副本送达证件编 号350600231001受 送 达 人送 达 地 点市淮海路16号送 达 方 式直接送达收件人签名或盖章签 收 日 期.1.15代收人注明代收理由见证人签名或盖章送达人签名陈铭 拒收理由及日期卷 内 备 考 表本卷情况说明立卷人 审查人 立卷时间 .1.20 市 烟 草 专 卖 局 卷 宗 烟许 第001号类 型烟草专卖零售许可证（个体）新办申请申请人受理人 陈铭 决 定准予行政许可申请日期.1.2决定日期2011.1.9归档日期2011.1.20此卷共计17页审批人戴刚卷 宗 目 录序号文件名称页次1烟草专卖行政许可申请书12身份证复印件23租赁合同34经营场所产权证复印件45个体工商户字号名称预先核准通知书复印件56建设银行存折复印件67收到行政许可申请材料回执78行政许可申请受理通知书89行政许可现场勘查表910证据复制（提取）单10-1111行政许可审批表1212准予行政许可决定书1313行政许可证件送达回证14备注本卷宗连面带底共计17页，附材料 袋
