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医患纠纷调解申请表 医患纠纷调解申请表 医患纠纷调解申请表 (患方) 申请人基本情况 患者姓名:性别:出生日期: 患方申请人: 联系电话: ()法定代理人/()委托代理人: 联系电话: 户籍地址或经常居住地: 案件简要情况 医疗机构: 索赔金额: 索赔明细: 争议要点及理由: 提交材料目录 ()调解申请表()身份证明复印件 ()授权委托书()案情陈述及请求 ()病历资料复印件()鉴定意见书复印件 申请人承诺: 本人保证提交的上述材料属实,如有不实,愿承担法律责任。 申请人或代理人(签名): 年月日