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1、质控表3 二次调查质控表调查点：费 区/县 马庄 乡镇/街道办事处 上牛田村/居委会督导签字员 李福全 原始问卷调查员： 梁士芹 调查时间: 2013 年 月 日序号1问卷编号154122问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史2、是否有糖尿病3、是否有心脑血管疾病史4、是否抽烟5、是否饮酒6、是否经常锻炼身体7、是否知晓自己的血压 （ 120/70 mmHg）8、是否知晓自己的腰围 ( 71 cm）9、是否觉得多吃盐会影响健康10、是否知道食品营养标签督导员判断所抽问卷是否合格(8个问题符合为问卷合格）：1 是 2否注：以调查点为单位,分别在调查前、中、后期共抽取5问卷进行复核，二次入户或
2、电话调查只限于以上10个问题.符合请打“”,不符合请打“”.如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真,需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1100;问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划，二次调查时问题与第一次调查不符合划(县区CDC存档）.质控表3 二次调查质控表调查点：费 区/县 马庄 乡镇/街道办事处 上牛田 村/居委会督导签字员 李福全 原始问卷调查员: 梁士芹 调查时间： 2013 年 月
3、日序号2问卷编号15432问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史2、是否有糖尿病3、是否有心脑血管疾病史4、是否抽烟5、是否饮酒6、是否经常锻炼身体7、是否知晓自己的血压 ( 130/90 mmHg）8、是否知晓自己的腰围 （ 94 cm)9、是否觉得多吃盐会影响健康10、是否知道食品营养标签督导员判断所抽问卷是否合格（8个问题符合为问卷合格）：1 是 2否注：以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“,不符合请打“”。如果10个问题中有3个以上不符,说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核;
4、如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5原始问卷的编号，如果抽取100份,则编号为1100;问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划，二次调查时问题与第一次调查不符合划（县区CDC存档）。质控表3 二次调查质控表调查点:费 区/县 马庄 乡镇/街道办事处 上牛田 村/居委会督导签字员 李福全 原始问卷调查员: 梁士芹 调查时间： 2013 年 月 日序号3问卷编号15458问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史2、是否有糖尿病3、是否有心脑血管疾病史4、是否抽烟5、是否饮酒6、是否经常锻炼身体7、是否知晓自
5、己的血压 ( 120/75 mmHg）8、是否知晓自己的腰围 （ 80 cm)9、是否觉得多吃盐会影响健康10、是否知道食品营养标签督导员判断所抽问卷是否合格（8个问题符合为问卷合格）：1 是 2否注：以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“”，不符合请打“”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题,说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1100；问卷编号为原始
6、问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划，二次调查时问题与第一次调查不符合划（县区CDC存档）。质控表3 二次调查质控表调查点:费 区/县 马庄 乡镇/街道办事处 上牛田 村/居委会督导签字员 李福全 原始问卷调查员： 梁士芹 调查时间：2013 年 月 日序号4问卷编号15467问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史2、是否有糖尿病3、是否有心脑血管疾病史4、是否抽烟5、是否饮酒6、是否经常锻炼身体7、是否知晓自己的血压 （ 135/78 mmHg）8、是否知晓自己的腰围 ( 92 cm)9、是否觉得多吃盐会影响健康10、是否知道食品营养标签督导员判断所抽问卷是否合格(8个问
7、题符合为问卷合格）：1 是 2否注:以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题.符合请打“”,不符合请打“”。如果10个问题中有3个以上不符,说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号，如果抽取100份，则编号为1100；问卷编号为原始问卷的筛查档案编号;二次调查时问题与第一次调查符合划，二次调查时问题与第一次调查不符合划(县区CDC存档）。质控表3 二次调查质控表调查点：费 区/县 马庄 乡镇/
8、街道办事处 上牛田 村/居委会督导签字员 李福全 原始问卷调查员： 梁士芹 调查时间: 2013 年 月 日序号5问卷编号15475问题与第一次调查是否符合1、是否有高血压史2、是否有糖尿病3、是否有心脑血管疾病史4、是否抽烟5、是否饮酒6、是否经常锻炼身体7、是否知晓自己的血压 （ 122/76 mmHg)8、是否知晓自己的腰围 （ 70 cm)9、是否觉得多吃盐会影响健康10、是否知道食品营养标签督导员判断所抽问卷是否合格（8个问题符合为问卷合格）：1 是 2否注:以调查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取5%问卷进行复核,二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“”，不符合请打“”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核;如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。表中序号为本次抽查的5%原始问卷的编号,如果抽取100份，则编号为1100;问卷编号为原始问卷的筛查档案编号；二次调查时问题与第一次调查符合划，二次调查时问题与第一次调查不符合划（县区CDC存档)。文中如有不足，请您指教！ /
