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1、病案质量管理制度按照市局有关加强医疗质量，病案质量管理的文件和要求。 为加强和规范我院的病案质量管理，特制订以下制度：一、各级人员职责（一）每位住院医师（实习医师、进修医师），均要按照质 量标准的要求，认真书写病案。医院将此作为对住院医师、进 修医师考核的重要内容，临床医学院将此作为对实习医师实习 成绩的重要评定内容。（二）每位护士均要按照质量标准的要求，认真写好护理 文件，做好病人出院前病案整理等有关工作。（三）本科室/专业组主治医师，要严格把好病案质量关， 督促住院医师按照质量标准书写，根据住院病案环节质量要求 及时检查病历，认真修改，签名并对出院病案进行自查。（四）每位主任医师和副主任医
2、师均应督促主治医师抓好 病案质量，对本科室/专业组的病案环节质量和终末质量负责。 对出院病案，在认真审阅后签名。（五）各科均要一位主任医师负责本科病案的质量，各专 业组有责任抓好各自的病案质量，并协助科主任搞好科室的病 案质量管理。（六）病案室要认真做好病案的整理、统计、归档等各项 工作，坚决执行三不归档I丙级病案不归档；不合格病案 不归档；内容不全病案不归档。二、质量检查、考核（一）医务科采取定期与不定期抽查相结合的办法，随机 抽样，检查在院病案及已出院病案，按照卫生局要求及本院拟 订的病案质量评定标准进行质量评定、打分。（二）医务科经常向全院通报院病案质量检查情况，并向 分管副院长汇报，及
3、时将存在问题，提交院病案质量管理委员 会及医疗质量管理委员会讨论解决。（三）病史质量检查中，如发现科室有严重违反卫生局及 医院规定的问题，由医务科向科室反馈，科室在接到医务科反 馈后，要在全科认真讨论整改措施，并向医务科递交书面整改 处理意见。三、具体要求及措施（一）实习医师应书写大病历，对书写不合格，经帮助仍 无改进者，经科主任同意，报职能部门及校方备案，取消其在 该科的实习资格。（二）新毕业的住院医师第一年应写大病历，经考核质量 达到要求，经科主任批准，报医务科备案，方可写入院录，经 院科抽查甲级病案率V90%或出现丙级病史者，延长转正期一 年。（三）住院医师转正后，经院科抽查，任何一年甲
4、级病案 率V90%或出现丙级病史，推迟一年晋升。（四）进修医师技术职称在主治医师以下的（含主治医师）, 一律写大病历至少15份，经科主任或分管主任审阅，如质量达 到要求，可写入院录，副主任医师以上职称的（含副主任医师） 写入院录。在进修期间，经院科抽查，甲级病案率在90%以下 或出现丙级病历，终止其在本院的进修，进修医师多的科室, 进修医师要与本院住院医师重叠管床位，由本院医师负责对这 些床位病史的督促检查，与进修医师一起承担相应的责任（包 括奖惩）。（五）主治医师应对本组的每一份病历自查，严格把关, 对不符合要求的病历及时整改。任何一年，在主治医师带组期 间，经院科抽查，甲级病案率低于90%或出现丙级病历，将其 作为聘任或晋升的重要依据。如出现其它严重质量问题，由医 院及科室视情节轻重处理。（六）将病案质量作为对各级医师岗位考核的重要项目之 一，经院抽查优秀病历，由医院奖励（奖励等次、金额，由医 务科决定）。质量优秀的科室及科主任予以通报表扬。经抽查质 量存在严重问题的个人（包括住院医师、主治医师、分管主任）, 与其考核挂钩，并向医务科送交书面整改报告。（七）科室病案质量与医院对科主任考核挂钩。（八）医院实行院科二级管理，院病案质量检查的评分结 果与科室考核挂钩，由院落实到科，再由科落实到具体人员。
