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1、南山医院肾内科教学查房.3科室：肾内科 时间:-328 地点:肾内科医生办公室教学对象：轮科医生、研究生、实习生教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。病例状况：住院号：33968,床位:1床主持教师：彭伯深主治医师参与人员：张迪飞(研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然1、张迪飞同窗报告病史:患者吕*，女性,2岁，因“夜尿增多2年，头晕1天，发现蛋白尿天”于/0323 :40步行入院。患者年前无明显诱因浮现夜尿增多，开始每夜2-3次,近1月来每夜3-次,尿液性状无变化，无头晕、头痛，未予注重。15天前无明显诱因浮现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐,无心悸、气促,神清，无肢体活动障碍,前去我院心内科
2、门诊就诊,查血压25/15mmHg,尿常规：PR+，LD+,RBC 39/ul,肾功能：RI3.4uol/，RE27.4ol/，LU6.38mmoL,肾素活性686ng/ml/h，D 402.5pg/m,肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹积极脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级 极高危,蛋白尿待查”予以硝酸甘油,甘露醇静滴降压解决,血压降至77/11mmH。次日于光明医院就诊住院1周,予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺C示右侧肾上腺增生,建议转诊。今日患者于我院门诊就诊,查血压150/110mmHg,，尿常规:RO+,LD，浊度1+，SEP 87/u，肾功能:UI 79.9 umol,RE
3、132.3umo/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断：.高血压查因:肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全 急性?慢性?入院后完善有关检查,血常规正常,尿液分析：PRO 2+、 弱阳性;肾功能：RIC 3.mo/L、CR111.umo/、血胱抑素1.45gL；;24小时项目示:尿酸211.uo/24
4、h、微量蛋白00mg/24h；免疫六项:IG 3.7g/L；尿本周氏蛋白实验阴性;乙肝六项：HBs 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ER、风湿二项、尿NG酶、PT、EO、CRP未见异常。HI抗体、ACL、TA、PR阴性。双肾输尿管超声示:双肾实质回声稍增强,请结合临床;胸部正侧位片示：心肺膈未见异常;肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指引，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检,成果代报。2、彭伯深主治医师点评:病史报告具体，在报告病史中,仍存在局限性，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者重要以蛋白尿、高血压为重要体现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫
5、癜性肾炎,报告病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。3、下面请张迪飞同窗总结下此患者的病例特点。青年女性,慢性或急性起病,以高血压、蛋白尿、肾功能异常为重要体现。4、提问：恶性高血压的定义。恶性高血压是指病情急骤发展,舒张压持续13mH,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿,即短时间浮现靶器官损害。5、专科查体及点评。6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性,为什么?分为原发性与继发性，继发性高血压的重要疾病和病因有;1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。2、内分泌
6、疾病：uhing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。3、心血管病变:积极脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、积极脉狭窄、多发性大动脉炎。4、颅脑病变:脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。、其她：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。此患者考虑继发性高血压也许性大，一方面，患者较年轻,29岁，另一方面,发现高血压时已有尿检异常；再次，此患者无高血压家族史。7、提问：肾炎引起高血压的机理肾小球病高血压的发生机制:水钠潴留:容量依赖性高血压。肾素分泌增多。肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。肾炎引起恶性高血压不多见,若浮现恶性高血压,多为急进性肾炎，但少数IA肾病亦可引起恶性高血压、分析此患者是肾炎引起高血
7、压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。此患者高血压考虑肾炎引起也许性大,因患者双肾已有慢性变化，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。9、如何辨别高血压肾损害与肾性高血压高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。（）良性高血压肾硬化症:长期高血压病史，病程常在5以上。突出体现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿AG酶及2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。4小时尿蛋白定量一般不超过1g15g。排除其她引起尿检异常和肾功能减退的因素。影像学检查肾脏大小初期正常,晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严
8、重限度有关。必要时行肾穿刺活检，肾脏病理体现以肾小动脉硬化为主，涉及入球小动脉玻璃样变,小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管腔变窄,并常伴有不同限度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。伴有高血压的其她靶器官损害,如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少浮现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。(2）恶性高血压肾硬化症 浮现恶性高血压（血压迅速增高,舒张压1mmH,并伴或级高血压视网膜病变）。肾脏损害体现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿)、管型尿(透明管型和颗粒管型等)，并可浮现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。恶性高血压的其他脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第或级高血压视网膜病变)，甚至忽然失明等。排除继发性恶性高血压。肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎,涉及入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚(血管切面呈“洋葱皮”样外观),小动脉管腔高度狭窄,乃至闭塞。部分患者肾小球可浮现微血栓及新月体。
