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1、第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料自评等级5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部负总责【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“C”，
2、并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部负总责【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2.现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。落实中长期规划的保障措施，相关资料；
3、护理工作总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。见C级；见院、科、病区各种工作记录。【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联
4、席会议或其他协调机制。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。护理部负总责【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.相关制度2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）【B】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查监管记录【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人
5、员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部负总责【C】1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责2.现场查看；现场提问3. 护理人员分级管理档案【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.护理工作规范；监管记录2.科室质量与安全活动记录3.监管记录【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。分级管理落实情况分析改进记录（可并入督
6、导改进记录）5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 护理部负总责【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.全院护理管理目标；各项护理标准；2.现场查看，提问【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；2.监管记录【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪
7、和成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部负总责【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。1.护理常规和操作规范不同版次；2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录；3.现场提问，查看【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.科室质量与安全活动记录；2.监管记录【A】符合“B”，并按照临床护理
8、实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。临床护理实践指南；护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改进记录5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部负总责【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。1. 专科护理常规；2.现场提问、查看；培训记录。【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。专科护理常规修订版次【A】符合“B”，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1现场查看，护理记录，监管记录；2.新项目、新技术的专科
9、护理常规5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。护理部负总责【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 试行修改批准培训执行相关记录，修订标识。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的相关制度。现场查看，提问【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。修订后制度的追踪与评价（督导改进记录）5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。人事科
10、、护理部负总责【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌握相关护理管理制度。1.护理管理制度培训计划；培训记录2.现场提问【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。监管记录【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训效果追踪与评价（督导改进记录）二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材料自评等级5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。护理部负总责【C】1.有适合医院实际情况的护
11、理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.护理人员管理规定，岗位职责，工作标准；2.提问。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部、绩效办）1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记录5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。护理部负总责【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1.
12、 护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。1.见资质审核表；2.监管记录【A】符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。人事科负总责护理部协助 【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1.聘用护理人员管理规定；2.
13、 聘用护理人员薪酬方案；3. 提问。【B】符合“C”，并1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制(人事科、护理部)2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。1.考聘方案、聘用合同、考核记录等；2. 聘用护理人员一览表。【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。人事科负总责护理部协助【C】1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率10%。1
14、.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员离职记录。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（人事科、财务科）工资单【A】符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率5%。（护理部）1.满意度调查；2.见护理人员离职记录。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。院感办、预防保健科负总责，护理部协助【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务规定【B】符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实。相应岗位防护措施，防护物品、防护费发放记录。相关人员健康体检记录。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记录5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。护理部负总责【C】1.按照医院的规模合理配置护理人员。2.护理
