护理内科病例分析

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1、、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明 显，且持续34个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38 C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿 啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰 30年， 每年发作持续超过 3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天 前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体 温38.6 C,脉搏102次/分，呼吸26次

2、/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶 状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音 粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细胞 12.2 XI09/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期）,阻塞性肺气肿（急 性加重期）。护理诊断/问题：气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹 性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液 粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、 摄入不足、消耗量增加有关。 知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识

3、的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短 5年。体格检查： T36 C, P96次/分, R20次/分， BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减 弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线外 1.0cm。辅助检查：白细胞 11.0 X109/L,N78 %,L22 %X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴 留、肺血管阻力增咼有关。活动无耐力与心、肺功能减退有关。潜在并发症：肺性脑病 .知识缺乏：

4、缺乏对疾 病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达 40 C, 伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神 志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7 C, P102 次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg ，右下肺部闻及管状 呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可 见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：体温升高与感染有关。气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛与胸膜反 应有关。焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。潜 在的并发

5、症 感染性休克。5、支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有 少量血液，恶臭味。PE : T39.5 C, P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg ，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促， WBC : 12 X109/L , N : 85% ; X线检查：左下肺野纹理紊 乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无 力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险 与痰液粘稠有关。体温升高 与感染有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有

6、关。焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。6、肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰 1年半、痰 中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体： T37.4 C, P80 次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片 示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认 识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：活动无耐力与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺 结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。7、支气管哮喘【病例】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘

7、息、大汗淋漓，入院后查：T36.5 C, P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg ，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端 坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野 闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼 吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞 有关。气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过 多，不能进食有关。恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。8、原发性支气管肺癌【病例】病人，男

8、，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦， 且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少 量血丝，经抗感染治疗无明显效果。 病人表情紧张，彻夜不 眠。查：T36.7 C, P92 次/分, R22 次/分，BP100/70 mmHg , 听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌（右侧）。护理诊断/问题：疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威 胁等有关。营养失调：低于机体的需要量与癌肿致机体 过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食 欲下降有关。9、慢性

9、呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两 天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁 不眠，白昼嗜睡。体检： T38 C, P116次/分，R32次/分， BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题， 发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸， 呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿 啰音。实验室检查：RBC5.6X 1012/L , Hb160g/L ,WBC14.5X 109/L ,动脉血 PaO243mmHg ,PaCO270mmHg 。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（H型）、呼吸道感染、 肺性脑病。护理诊断/问

10、题：气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤 的危险 与意识障碍有关。二、循环系统疾病护理1、慢性心力衰竭【病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关 闭不全6年，反复活动后心悸、气促 3年，加重伴不能平 卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次/分，R24次/分， BP110 / 70mmHg ,颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音， 啰 音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下

11、3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全， 全 心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：气体交换受损与肺瘀血有关。体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力与心排血量降低有关。焦虑与病程漫长及担心预后有关。 潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。2、急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时， 发现一病人突然坐起， 张口呼 吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红 色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无

12、效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少 与心肌收 缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性休克。3、心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车 上坡时感觉左胸压榨样疼痛， 停止几分钟后缓解，作冠状动 脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。 病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间 较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐 力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 与担心预后有关。知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发 症：心律失常、急性心肌梗死。4、急性心肌

13、梗死【病例】病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮 食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼 痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛， 突感左胸剧烈 压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘 油3片，疼痛无缓解，并持续约 1小时，急诊入院。心电 图检查示：V1V5导联可见病理性 Q波，ST段弓背向上 抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。 护理诊断/问题：疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。生 活自理能力下降与需要卧床休息有关。活动无耐力与氧 的供需失衡有关。有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环

14、境有关。焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心 源性休克、猝死。5、原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现血压升高”年，时服时停降 压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37C, P102 次/分，R22 次/分，BP180/118mmHg ，半卧 位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位 于左侧第六肋间锁骨中线外 1cm，心律齐。其余检查未见 异常。初步诊断为原发性高血压 3级（很高危）、左心衰竭。 护理诊断/问题:活动无耐力 与长期血压升高致心功能减 退有关。有受伤的危险与血压高头晕和视力模糊有关。焦虑与血压升高带来身体

15、不适有关。知识缺乏与缺乏 原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。三、消化系统疾病护理1、消化性溃疡【病例】病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈 烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、暧 气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无 异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。 初步诊断为十二指肠溃疡。 护理 诊断/问题：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症 反应有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知 识。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。2、肝硬化【病例】病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复 有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命 体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染， 肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人 精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿 期）