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1、老年人功能性消化不良诊治专家共识(最全版)功能性消化不良(functional dyspepsia , FD )是指一组源自上腹部、 持续存在或反复发生的症侯群，主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷 或早饱感或餐后饱胀、食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等症状，但上消化道 内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常1,2。前述检查有明显异 常者称为器质性消化不良(organic dyspepsia，OD)。老年人上消化道 结构和功能存在生理性退化3，是FD高危人群。发达国家消化不良的发 病率为15%41%3,4，亚洲不同地区消化不良的发病率为 8% 23%1，我国报道的发病率为18%35%5。比利时一
2、项多中心调查结 果显示 ，消化不良症状发 生率随增龄升高， 65 岁及以上老年 人达 24.4%6。我国广东地区消化不良症状流行病学调查结果显示，老年人消 化不良症状的发生率为24.5%7。鉴于老年人多病共存、多重用药等方面 的特殊性，为规范诊治流程、合理应用相关药物、提高老年人 FD 的诊疗 水平，现制定本专家共识，供老年病科医生在临床工作中参考。一、老年人FD的病因和病理、生理FD的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要包括以下几个方面。(一) 动力障碍：运动功能障碍是FD的主要发病基础，约40%的FD 患者胃排空延缓。此外， FD 患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下 降，致使餐后胃内食物
3、分布异常；胃中间横带面积增宽，胃排空延迟，食 物潴留于胃远端；这些均可引起餐后饱胀、早饱等症状8。FD患者还存 在移行性复合运动皿期次数减少、口期动力减弱及胃十二指肠反流等9。老年人胃电活动和胃动力变化主要包括胃电活动减弱、节律紊乱，胃 运动功能减退；胃电图测定胃电活动发现老年人胃电波幅较青年人降低， 基本胃电节律紊乱百分率高于青年人。研究结果显示，老年人餐后胃蠕动 和收缩力降低，胃排空延迟，低体力活动者多见；这些改变可能与肠神经 系统的改变（肠神经元数量减少和 Cajal 间质细胞丢失）和自主神经功能 异常有关；胃动力减退可能是老年人FD高发的重要因素之一3。（二）内脏高敏感:FD患者对胃扩
4、张刺激产生不适感的严重程度高于 健康对照者，表明 FD 患者存在内脏高敏感，主要表现为胃肠道对化学性 刺激或机械性扩张的阈值降低，如对酸、温度感觉过敏，近端胃对机械扩 张的敏感性增加等9,10,11,12。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹 饱胀或隐痛、早饱等症状。（三）胃酸分泌异常:在年轻的 FD 患者中，胃酸分泌异常常表现为基 础胃酸分泌在正常范围，但刺激可引起酸分泌增加，临床上可表现为胃酸 相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻等。传统观念认为老 年人胃酸分泌减少，但事实并非如此，绝大多数老年人仍有良好的泌酸能 力，甚至代偿性增加13,14,15,16,17,18。（四）精神心理
5、因素：越来越多的硏究结果提示，FD与心理因素密切 相关，尤其是部分老年人因退休后社会角色变化、患多种慢性疾病，加之 社会和家庭等因素，心理障碍者明显增加，而消化不良症状迁延不愈又会 加重精神心理负担，精神心理因素与消化不良症状相互影响，互为因果， 形成恶性循环19。上海一项社区调查显示，社区 FD 老年患者合并抑郁 和（或）焦虑症状的比例达24.6%，其中半数患者同时受到抑郁和焦虑的 双重困扰20。（五）幽门螺杆菌（helicobacter pylori ,Hp）:关于Hp感染是否 是 FD 的发病因素尚存在争议，老年人 Hp 感染率高于中青年人。但国内 外共识意见建议将有消化不良症状的 Hp
6、 感染者归入 FD 范畴3,20,21， Hp 感染可能通过诱发胃肠动力障碍、增加胃酸分泌、增强内脏敏感及影 响脑肠轴等环节参与了 FD的发生22,23,24,25。（六）其他因素:生活方式、饮食结构、环境、遗传、急性胃肠炎史 及老年人消化酶分泌减少等因素可能也与 FD 的发病有关26。二、老年人FD的诊断与鉴别诊断（一）消化不良症状的评估：餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引 起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐； 上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线间区域的疼痛； 上腹烧灼感：局部灼热感，与胃灼热有所不同，胃灼热是指胸骨后烧灼 样疼痛或不适，是胃食管反流病的
7、典型症状。（二）询问病史：消化不良症状及其程度和频度；症状的发生与 进餐的关系，有无夜间出现症状及症状与体位、排便的关系；进食量有 无改变，有无身体质量下降以及营养状况；患者的进食行为、心理状态 及是否影响生活质量；有无重叠症状，如胃灼热、反酸、腹泻或便秘等; 有无发热、疲乏、无力等全身症状；有无胃肠道肿瘤家族史、食管胃 恶性肿瘤史、消化性溃疡史；是否患易致消化不良的老年人常见慢性病; 是否服用易致消化不良的老年人常用药物。（三）老年人消化不良的报警症状和体征：报警症状和体征包括呕血 或黑便、贫血、无法解释的身体质量减轻（大于身体质量的10%），进行 性吞咽困难、吞咽疼痛，持续性呕吐及淋巴结肿
8、大或腹部肿块等21。老 年人同时是OD的高发人群，对有报警症状者，推荐尽早进行内镜和腹部 影像学检查以排除消化系统器质性疾病。（四）内镜检查：内镜检查是消化道器质性病变的确诊依据，老年人 消化道严重器质性病变，尤其是恶性病变的患病率高于中青年人27 ，故 对有消化不良症状老年患者，特别是新发消化不良症状应高度警惕，建议 首先行内镜检查28,29。（五）其他辅助检查：对初诊的消化不良患者，应在采集病史、体格 检查的基础上有针对性地选择辅助检查。除内镜检查外，其他检查包括腹 部影像学（超声、CT、MR等）、血生化及消化系统肿瘤标志物检测等。 对经验性治疗或常规治疗无效的 FD 患者，可行 Hp 检
9、测30；对怀疑消 化系统以外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查以明确病因诊 断；对症状严重或对常规治疗效果不明显的 FD 患者，可根据条件选择胃 电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查，评估动力和感知功能，指导 调整治疗方案。（六）FD的诊断标准：FD患者临床表现的个体差异性大。根据主要 症状特点、与症状相关的病理生理学机制以及症状模式，可将 FD 分为两 个亚型，即餐后不适综合征（ postprandial distress syndrome ， PDS ） 和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS），见表1。临床上 两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，
10、但分型对选择治疗将有一定帮助。在以硏究为目的时应进行较严格的亚型分类。老年人FD的诊断参考FD 的罗马皿诊断标准。表1FD的罗马皿诊断标准31（七）鉴别诊断：老年人是FD的高发人群，也是OD的高发人群， FD主要应与OD鉴别。常用于消化不良鉴别诊断的检查包括胃镜，上腹 部的超声、CT、MR检查，血液生化及消化系统肿瘤标志物检测，食道动 力和食管pH监测，胃电图、胃排空和胃容纳功能及感知功能检查等 32,33。导致OD发生的疾病有胃食管反流、食管癌、消化性溃疡、慢性 活动性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤、慢性胆囊炎、胆石症、胆道恶性肿瘤、 慢性胰腺炎、胰腺癌等。FD与肠易激综合征、慢性便秘及精神障碍性
11、疾 病常有重叠，应注意鉴别22。此外，老年人还需排除慢性心功能不全、 肺心病、帕金森病、脑供血不足等易致消化不良的常见慢性病及服用非甾 体抗炎药、抗菌药物、抗帕金森病药和降糖药等药物所致的消化不良症状。三、老年人FD的治疗FD 的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因， 恢复正常生理功能，预防复发9。FD的治疗应依据其病理生理学异常选 择个体化的治疗方案。（一）一般治疗：建立良好的医患关系，取得患者的信任；帮助患者 正确认识、理解病情，树立战胜疾病的信心；指导患者改善生活方式，调 整饮食结构和习惯，如以 PDS 为主的患者，建议食用易消化的食物、低 脂饮食、少食多餐等；以EPS
12、为主的患者则建议食用胃排空较慢、对胃分 泌刺激较少的食物；心理治疗等。这些措施均有一定效果22,34,35。（二）药物治疗：与进餐相关的消化不良（如PDS）可首选促动力剂 或合用抑酸剂；非进餐相关的消化不良/酸相关性消化不良（如EPS）可选 用抑酸剂，必要时合用促动力剂。经验性治疗的时间一般为24周，无 效者应行进一步检查，排除器质性疾病或调整治疗方案8。促动力剂、抑 酸剂（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）是FD的一线治疗药物22。1促动力剂：促动力剂可通过加速胃排空、降低内脏高敏感、促进胃 窦动力、止吐等多种机制，改善进餐相关的上腹部症状，如餐后上腹饱胀、 早饱等，对FD的疗效与安慰剂组比较提
13、高2倍36。多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（商品名胃复安）为多巴胺D2受 体拮抗剂和中枢五羟色胺4 （ 5-HT4 ）受体激动剂，具有较强的中枢镇吐 作用，能增强胃动力，改善消化不良症状。胃复安可导致锥体外系反应， 尤其是老年患者，因此， 2012 年美国老年医学协会发布的 Beers 标准建 议老年人除胃轻瘫外应避免应用胃复安，尤其是虚弱的老年人37。但国 内长期应用的常用剂量为5 mg,3 次/d，不良反应少见。多潘立酮为 选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃 排空，改善消化不良症状，常用剂量为10 mg，3次/d。个别患者尤其是 老年男性患者长期服用可出现乳房胀
14、痛或溢乳现象8。该药正常情况下很 少能透过血脑屏障，因此锥体外系不良反应罕见，但可见于血脑屏障发育 不完善的婴幼儿和老年痴呆患者38。严重肾功能不全患者，该药清除半 衰期延长，须酌情减量。多潘立酮是我国目前临床上最常用的促动力药， 因国外有该药导致心脏猝死和严重心律失常的报道，故2012年加拿大卫 生部、201 4年欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会建议60岁以上人 群应用多潘立酮时，应控制疗程，剂量不宜超过30 mg/d39,40，且建 议仅用于缓解恶心和呕吐症状41。2 . 5-HT4受体激动剂：莫沙必利为强效选择性5-HT4受体激动剂， 通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元和肌间神经丛的 5
15、-HT4 受体促进乙酰 胆碱释放，增强胃肠运动，是胃肠动力障碍疾病的常用药物。莫沙必利在 我国和亚洲的临床应用结果显示，其可改善 FD 患者早饱、腹胀、嗳气等 症状，常用剂量为5 mg,3次/d。主要不良反应为腹泻、腹痛、口干、 皮疹、头晕等。尽管其化学结构与西沙必利相似，但目前尚未见单独服用 莫沙必利引起尖端扭转型室性心动过速的报道，然而，出于安全考虑，仍 应保持警惕9，应避免莫沙必利与可延长 Q-T 间期的药物如氟卡尼、胺 碘酮等合用。西沙必利因心血管不良反应已在国外撤市。3 .新一代促动力剂伊托必利：该药为多巴胺D2受体拮抗剂和乙 酰胆碱酯酶抑制剂，可协同增加胃肠道乙酰胆碱浓度，增加十二
16、指肠快波 幅度和频率，加速胃排空，减少十二指肠胃反流，从而发挥促动力作用， 对FD疗效确切。国内外多项硏究结果显示，伊托必利能缓解FD患者的 各项症状，并改善患者生活质量，且耐受性良好42,43,44。一项国外的 随机、双盲、对照硏究结果显示，伊托必利对于FD的疗效和耐受性均优 于莫沙必利45。伊托必利与5-HT4受体无亲和力，无Q-T间期延长所 致的心血管不良事件风险46，经黄素单加氧酶（而非CYP450酶）代谢 47，药物间相互作用少，因此具有良好的安全性。常用促动力剂比较见 表2表2常用促动力药比较（二）抑酸剂：抑酸剂广泛应用于FD的治疗，适用于非进餐相关消化 不良中上腹痛、烧灼感为主要症状者，包括H2受体拮抗剂（H2R
