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1、孤独症儿童童发展评评估表一、孤独症症儿童感感知觉评评估表评估次数第 一 次次第 二 次次第 三 次次评估日期儿童年龄 岁 月月 岁 月月 岁 月月评 估 员员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、FF或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺刺激0-6月2注视颜色刺刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物物体6-12月月5追视快速运运动物体体12-188月6视觉辨认辨认熟悉人人物的面面孔（如如：爸爸爸、妈妈妈）5-6月7辨认自己的的影像12-155月8辨认常见物物品12-244月9辨认1种颜颜色16-200月10辨认2种颜颜色22-266月11找出两种不不同的颜颜色
2、35-388月12视觉记忆及重整指出图形拼拼块的正正确位置置34-399月13指出动物拼拼块的正正确位置置34-399月14完成物品拼拼板45-499月15完成动物拼拼图45-499月16颜色积木配配对45-499月17杯下寻物58-622月18视觉偏好对图画感兴兴趣20-255月19表现出使用用惯用眼眼30-366月20听觉听觉反应母亲叫名有有反应0-6月21对突发声作作出反应应0-6月22听到两侧或或身后响响声，头头会转向向声源3-6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音音叉响声声5-6月25专心聆听秒秒表8-9月26听觉辨别别人叫自己己名字时时会作出出反应，而而对其它它名字则则没有
3、反反应6-12月月27聆听响板声声及转向向声源7-15月月28聆听哨子声声及转向向声源7-15月月29聆听摇铃声声及转向向声源7-15月月30分辨声音的的长、短短、强、弱弱、块、慢慢24-366月31分辨生活中中和自然然界的各各种声音音24-366月32辨听常见的的乐器声声36-488月33分辨2种以以上的铃铃声或节节奏音48-600月34触觉触觉反应对东西碰撞撞身体时时，做出出适当的的反应3-6月35对3种不同同触觉刺刺激作出出反应 0-12月月36对自己的衣衣物湿了了有反应应12-244月37触觉辨别凭触觉配对对物品24-366月38凭触觉挑选选常见物物品24-366月39凭触觉区分分轻重
4、36-488月40凭触觉区分分干湿36-488月41触摸物体的的形状48-600月42触觉记忆触摸物体按按大、小小排列60-722月43触摸物体按按轻、重重排列60-722月44味觉味觉反应对3种不同同味道作作出反应应0-12月月45味觉辨别分辨酸、甜甜味道12-244月46分辨咸、苦苦味道12-244月47辨别食物的的冷热24-366月48味觉记忆辨别各种味味道的浓浓和淡（如如：甜味味）36-488月49辨别食物的的软、硬硬和滑、粗粗48-600月50识别混合味味道的食食物60-722月51嗅觉嗅觉反应对3种不同同气味作作出反应应0-12月月52嗅觉辨别分辨香、臭臭气味12-244月53依气
5、味配对对48-600月54嗅觉记忆根据气味，指指出或说说出常见见的食物物 24-366月55根据气味，说说出两种种水果的的名称24-366月备注：代表表观察项项目 代代表观察察或直接接评估项项目 项项目号前前面没有有任何标标注的为为直接评评估项目目评分方法：通过（P）记11分，表表示在没没有示范范或协助助下，儿儿童能独独自完成成某项目目中间反应项项（E）不计计分，表表示儿童童虽然未未能完成成某项目目，但具具有所要要求动作作的意识识；或在在协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（FF）记0分分，表示示即使有有示范或或协助，儿儿童也不不能完成成某个项项目题数 _ _ _ _
6、_ _ 级别 通过 中间项项 未通过过 总分 _ _二、孤独症症儿童粗粗大动作作评估表表评估次数第 一 次次第 二 次次第 三 次次评估日期儿童年龄 岁 月月 岁 月月 岁 月月评 估 员员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、FF或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离离地，转转动躯干干7-8月2扶桌子由站站转至坐坐地10-122月3坐矮凳上弯弯腰拣拾拾地上玩玩具12-244月4站姿独自站立55秒12-244月5站立时能弯弯腰拣拾拾地上物物品12-244月6单脚站5秒秒30-488月7单脚站100秒左右右轮流53-600月8脚尖站8秒秒43-522月9移动爬灵活爬行9-10
7、月月10爬上楼梯12-244月11爬下楼梯12-244月12坐臀部移动9-10月月13坐位转圈9-11月月14站立坐姿站起12-244月15由蹲站起12-244月16站姿动作模模仿18-266月17往前跌时做做出向前前踏步反反应12-244月18往侧跌时做做出向旁旁踏步反反应12-244月19往后跌时作作出向后后踏步反反应24-366月20单脚站一边边6秒，一一边3秒秒60-722月21行走扶一手走12-166月22独自行走55步12-244月23双手抱大玩玩具向前前行走12-244月24侧向行走21-222月25走直线21-222月26扶物上楼梯梯18366月序 号评估范围评估项目评估记录（
8、P、E、FF或X）参考年龄备注第一次第二次第三次27移动行走扶物下楼梯梯18366月28在15厘米米宽的平平衡木上上交替行行走24-366月29两步上一级级楼梯（不不扶物）24366月30两步下一级级楼梯（不不扶物）24366月31一步上一级级楼梯36-488月32一步下一级级楼梯36488月33踮脚走100步36-488月34在平地上倒倒退走直直线5步步36488月35脚尖贴脚后后跟走33米48-600月36脚后跟行走走3米48-600月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双双脚离地地5 ccm24-366月39向前跳100cm24-366月40站在楼梯或或台阶上上往下跳跳24-366月41跳
9、上高5ccm的台台阶36-488月42跳过高度及及膝的栏栏杆48600月43左右跳3次次48600月44向前跨跳一一步48-600月45连续跨马跃跃步100步48-600月46连续侧滑步步3米48600月47连续向后跳跳10次次60-722月48连续单脚跳跳8次48600月49跑5秒内在33米距离离内来回回跑48-600月50推站立推球至至1.55m远处处24-366月51单手推网球球至1.8m远远宽400cm的的球门内内36-488月52桌上推球110次48600月53端单手端半杯杯水步行行3米24-366月54双手端盛物物托盘步步行3米米36-488月55抛单手-手过过肩向前前抛球11.2mm36488月56双手-手过过肩向前前抛球11.2mm48600月57双手向下抛抛球至11.5mm远处的的目标48-600月58单手向下抛抛球至11.2mm远处的的目标48600月59单手-手过过肩抛口口袋至33米远2米宽目目标48-600月序 号评估范围评估项目评估记录
