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1、第一站 病例书写 (共40分)1、 张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60
2、分钟。附本题标准答案: 主诉：尿频、尿急、尿痛2天。现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T：36.6，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊
3、音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。中医辨证依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，
4、故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。中医病证鉴别：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故皆有小便量少，排尿困难的症状。淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量少于正常，严重时甚至无尿。西医诊断依据：(1)青年女性，尿频、尿急、尿痛2天。(2)体征：小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。(3)实验室检查：尿常规：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。西医鉴别诊
5、断：本病应与尿道综合征鉴别。尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。诊断：中医诊断：淋证膀胱湿热西医诊断：急性膀胱炎治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减黄柏12g 山栀12g 大黄9g 滑石20g 瞿麦15g 扁蓄15g 茯苓12g 泽泻12g 车前子20g (包) 服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：禁食辛辣，注意性生活卫生。西医治疗原则：(1)一般治疗：多饮水。(2)抗菌治疗：化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。2、 王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2
6、日初诊。患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡45小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。体格检查：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。附本题标准答案: 主诉：夜间入睡困难1个月。现病史：患者1个月前主
7、因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往史：既往体健。过敏史：无药物过敏史。其他情况：15岁初潮，经色淡，经量少。体格检查：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。神清合作，发育正常，营养稍差，精神疲倦。舌淡苔薄白，脉细无力。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆
8、起，叩诊心界不大，心率84次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等，可诊断为不寐。中医辨证依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，舌淡苔薄白，脉细无力等，辨为心脾两虚证。病因病机分析：患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，
9、故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。中医病证鉴别：不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。西医诊断依据：(1)临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，
10、头晕等。(2)查体：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。营养稍差，精神疲倦。(3)实验室检查：未见异常。西医鉴别诊断：本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。诊断：中医诊断：不寐心脾两虚西医诊断：神经衰弱治法：补益心脾，养心安神方药：归脾汤加减人参6g 白术10g 黄芪15g 当归12g 甘草6g 远志10g 酸枣仁30g 龙眼肉12g 生姜3片 大枣5枚 茯神10g 木香10g服法：水煎服，每日1剂。调护：(1)保持精神放松，自我减压。(2)建立有规律的作息时间。西医治疗
11、原则：(1)心理治疗。(2)药物治疗：抗焦虑药如安定；头痛可用颅痛定。3、 李某，女，32岁，工人。于2005年4月30日就诊。 患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。患者平素喜食肥甘厚味。查体：T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。舌红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：白细胞总
12、数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。 考试时间：60分钟。附本题标准答案:主诉：转移性右下腹痛4日。现病史：患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：患者平素喜食肥甘厚味。体格检查：查体：T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。发育正常，
13、营养中等，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻，脉弦数。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿?音；心率98次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：白细胞总数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据
14、患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为肠痈。中医辨证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等，辨为湿热壅滞证。病因病机分析：患者平素嗜食膏粱厚味，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生于肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛
15、或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹痛加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据：(1)转移性右下腹痛4日。(2)查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。(3)实验室检查：血白细胞总数：17.510的9次方/L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛。但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞西医诊断：急性阑尾炎治法：通腑泄热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝（冲兑）6g红藤30g紫花地丁15g连翘15g乳香6g没药6g生苡仁30g败酱草15g白花蛇舌草30g服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。调护
