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1、医疗机构校验汇报 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人(章)(主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 填表说明 、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（191）第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 、附表4-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码,只能一个。 5、附表12服务对象;填写要求同4。 6、附表1-2法定代表人;医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人
2、地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表4-3在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。 8、附表143医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组)的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表43只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14在每项空格中填写相应项目的人数。 1、附表1-职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机
3、构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表144-1人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表4-41第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表54-2“管理人员”、“工
4、程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1、附表144-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-其他人员；指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原
5、学这些专业,现从事管理工作的人员。 17、附表144康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 1、附表145普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20、附表14-出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 1、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（65天或66天）除所得的商数。” 22
6、、附表4-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚2点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计出元者占用总床日数一天,入院及出院人数各一人。 2、附表14-6实际开放总床日数;指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。 4、附表 14、6出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检
7、查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 5、附表6出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数 6、附表1-6床位周转次数计算公式:出院人数 平均开放总床日数 27、附表14床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 28、附表-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公:上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数 29、附表4-平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元) 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。床位费、药费、手术费、检查费等费用。 3、附表14-出院者平均每天住院医疗费(元
8、)计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日2 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资其它中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区隶属关系(盟)属省辖市区、地辖市属县（旗)属街道办事处属乡（镇）属村属其它 主管单位名称 服务对象社会内部境外人员社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话传真邮政编码 姓名性别男女姓名性别男女法定主出生年月专业出生年月专业代表要职务职称职务职称人负最高学历最高学历责人占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元 服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其
9、他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注3 医疗机构诊疗科目申报表请在中划“” 代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数 01 预防保健科 053 计划生育专业0504优生学专业02全科医疗科0.05生殖健康与不孕症专业0.9其他0内科031呼吸内科专业06.妇女保健科0.0消化内科专业6.01青春期保健专业03.0神经内科专业06.02围产期保健专业3.0心血管内科专业06.0更年期保健专业03.5血液内科专业06.04妇女心理卫生专业0306肾病学专业06.妇女营养专业0.0内分泌专业06.99其他3.8免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科0.0老年病专业 0.01 新生儿专业03.9 其他
10、07.0小儿传染病专业07.03小儿消化专业0.外科07.4小儿呼吸专业4.0普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.0神经外科专业7.06小儿肾病专业04.3骨科专业0.07小儿血液病专业04.04泌尿外科专业7.0小儿神经病学专业4.05胸外科专业0.9小儿内分泌专业04.06心脏大血管外科专业070小儿遗传病专业04.07烧伤科专业07.11小儿免疫专业0.08整形外科专业07.99其他04.9其他08小儿外科08.1小儿普通外科专业05.妇产科08.0小儿骨科专业51妇科专业.03小儿泌尿外科专业502产科专业080小儿胸心外科专业 代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数 08.小儿神
11、经外科专业14.医疗美容科08.9其他15精神科09.儿童保健科1.1精神病专业091儿童生长发育专业15.2精神卫生专业0.02儿童营养专业15.03 药物依赖专业093 儿童心理卫生专业15 精神康复专业904 儿童五官保健专业1.0社区防治专业0.05儿童康复专业156临床心理专业0.99其他.07司法精神专业15.99其他10.眼科16传染科1.耳鼻咽喉科16.肠道传染病专业110耳科专业16.2呼吸道传染病专业1102鼻科专业6.03肝炎专业11.0咽喉科专业16.虫媒传染病专业11.99其他1.动物源性传染病专业16.0蠕虫病专业12.口腔科16.99其他12.01口腔内科专业12
12、.02口腔颌面外科专业17.结核病科12.0正畸专业12.0口腔修复专业1.地方病科1.05口腔预防保健专业1299其他19肿瘤科13.皮肤科0.急诊医学科101皮肤病专业13.0性传播疾病专业2康复医学科1.9其他22运动医学科 5 代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数 2.职业病科3.0介入放射学专业23.01职业中毒专业3.0放射治疗专业2.0尘肺专业.9其他23.03放射病专业230物理因素损伤专业50.中医科23.职业健康监护专业.1内科专业23.99其他 50.02 外科专业50.03妇产科专业24.临终关怀科004儿科专业0.05皮肤科专业5. 特种医学与军事医学科 50.0 眼
13、科专业507耳鼻咽喉科专业26.麻醉科508口腔科专业5.09肿瘤科专业0.医学检验科50.1骨伤科专业30.1临床体液,血液专业50.1肛肠科专业0.临床微生物学专业50.12老年病科专业3.临床生化检验专业0.13针灸科专业30.04临床免疫、血清学专业 50.4 推拿科专业3099 其他50.15康复医学专业50.急诊科专业1病理科50.7预防保健科专业5099其他32.医学影像科32.01x线诊断科专业51.民族医学科3.02ct诊断专业51.0 维吾尔医学3.0 磁共振成像诊断专业51.02藏医学2.0核医学专业5.03蒙医学32.05超声诊断专业.彝医学32.06心电诊断专业5.傣医学32.7脑电及脑血流图诊断专业519其他3208神经肌肉电图专业52. 中西医结合科 1. 重症监护室（综合） 9.管理科室.01感染管理科新增诊疗科目（无编码已核定）:6 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数 医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂药剂师药剂士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师
