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1、一例胆囊炎患者的护理评估类别：心得报告 读书报告案例分析 EB报告(N1N2）N3教案 个案报告 行政专案 研究论著 实证护理进阶层级: 单 位: 编 号: 084 姓 名： 周颖颖 联系电话: 审查成果：分数: 及格 不及格 审查者签章： 一、 前言胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分变化）引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常用病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎,本病多见于355岁的中年人，女性发病较少,男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。胆囊炎应以避免为主,发病后应即时治疗。 二、案例阐明患者简介:患者章月微，住院号47379,女性,6岁，已婚。疾病过程现病史：患者6小小时前在家中无明
2、显诱因下忽然浮现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛,呈持续性有肩背放射痛,有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气,伴大汗淋漓，伴恶心,无呕吐，无畏寒发热,无头晕胸闷,无肛门停止排便排气，于本地诊所输液（具体不详）,为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部CT提示“脂肪肝,胆囊结石”,现为求进一步治疗,拟“胆囊炎”收治入院。患者患病以来神志清，精神软，胃纳一般,睡眠安，小便清长,大便黄软，体重无明显变化。既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3年，不规则服药,血压控制可，有“胆结石”病史0余年,5年前于我院行“子宫切除术”。右脚踝于院外一月前摔伤，无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史,无传染病史。未曾接种避免疫
3、苗，无药物及食物等过敏史，无长期用药史,无服用成瘾药物。查体:P 70次分 R 18次分 BP56/9mHgT . 神志清,精神可，巩膜轻度黄染,颈静脉无怒张,未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-）,无反跳痛，肝脾肋下未及，urphy征阳性,移动性浊音（）,肠鸣音次/分，肝肾区无叩痛,病理征（-)，双下肢无水肿。实验室有关检查:腹部T(-0-CT84)脂肪肝,胆囊结石。 三、文献查证胆囊炎是较常用的疾病，发病率较高。根据其临床体现和临床通过,又可分为急性的和慢性的两种类型,常与胆石症合并存在。急性胆囊炎为病症名。指细菌侵入
4、所引起的胆囊的急性炎症。属祖国医学“黄疸”范畴。胆管阻塞常是诱因之一。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常忽然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展,疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性,最常用的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。病因: 急性胆囊炎是一种常用外科疾病,引起急性胆囊炎的因素重要有种2：由胆囊管梗阻引起的。其中0%9是由于胆囊结石梗阻引起，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石因素引起。胆囊管梗阻后,存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的重要成分胆汁酸盐浓度升高,刺激损伤胆囊
5、黏膜,引起充血、水肿等炎症变化，如果胆囊内已有细菌感染存在,胆囊的病理变化过程就会加快并加重。由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来,但重要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊,其中以大肠杆菌最为常用。严重创伤、其她部位的手术及其她严重应激反映也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式及手术时机的选择有较高的规定，若对初期诊断和治疗鉴定不当,病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。 临床体现：1.急性胆囊炎:急性结石性胆囊炎的临床体现和急性无结石性胆囊炎基本相似。(1)症状疼痛右上腹剧痛或绞痛，
6、多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎；疼痛常忽然发作，十分剧烈,或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后,多发生在夜间;右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时,右上腹疼痛一般不剧烈,多为持续性胀痛,随着胆囊炎症的进展,疼痛亦可加重,疼痛呈现放射性，最常用的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处,乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周边神经所致。恶心、呕吐是最常用的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可导致脱水，虚脱和电解质紊乱,多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。畏寒、寒战、发热轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热,热度可达9以上,并可浮现谵语、谵妄等精神症状。黄疸较少见，如有黄疸
7、一般限度较轻,表达感染经淋巴管蔓延到了肝脏,导致了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。（)重要体征腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murpy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周边脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其她区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有5%20的病人因胆囊管周边性水肿、胆石压迫及胆囊周边炎导致肝脏损害,或炎症累及胆总管，导致O括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可浮现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表达胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的也许。严重病例可浮现周边循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种状况尤易见
8、于化脓坏疽型重症病例时。2慢性胆囊炎(1）症状持续性右上腹钝痛或不适感;有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状;右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重;病程长，病情通过有急性发作和缓和相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同,缓和期有时可无任何症状。（2）体征胆囊区可有轻度压痛和叩击痛,但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊;急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可浮现黄疸。胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。治疗： 1.一般治疗积极避免和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生,避免胆道寄生虫病的发
9、生,并积极治疗肠蛔虫症。生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温合适，保持乐观情绪及大便畅通。常常保持左侧卧位，有助于胆汁排泄。本病若有结石，或常常发作，可考虑手术治疗。应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊承当。2.药物治疗(1)急性胆囊炎解痉、镇痛可使用阿托品肌内注射,硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁)等,以解除Oi括约肌痉挛和疼痛。抗菌治疗抗生素使用是为了避免菌血症和化脓性并发症，一般以氨苄西林（氨基苄青霉素）、克林霉素(氯林可霉素）和氨基醣甙类联合应用,或选用第二代头孢霉素如头孢孟多（头孢羟唑)或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感实验的
10、成果而定。利胆药物：5%硫酸镁口服(有腹泻者不用)，去氢胆酸片口服，胆酸片口服。（2)慢性胆囊炎利胆药物可口服0%古巴酸镁、去氢胆酸片等。驱虫疗法针对病因进行驱虫。溶石疗法如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道,溶石有效率可达0左右。疗程结束后仍需服维持量，以防复发。（3）合理选用中成药金胆片功能：消炎利胆。用于急慢性胆囊炎。清肝利胆口服液功能：清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞,肝胆湿热未清等症。3.外科手术治疗行胆囊切除术是急性胆囊炎的主线治疗。当患者全身状况经短时间积极解决后,尽量作初期手术解决，以免发生胆囊坏疽及穿孔。一般说来,急性期手术
11、的危险性不小于择期手术。目前，初期手术多界定在发病72h内进行。非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6周后来进行。如果患者浮现：寒战、高热、白细胞计数在2009/以上，黄疸加重，胆囊肿大而张力高，局部有腹膜刺激征，并发重症胰腺炎。这时,容易发生严重并发症,应采用初期手术解决。手术指征：胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者；急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者；经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;无手术禁忌证，且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的主线治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身状况不能耐受手术,可予内科治疗。术前护理 1、心理护理：术前向患者
12、简介手术目的、措施及手术效果，消除病人的紧张、恐惊、焦急心理、配合术前的多种治疗、检查及护理，坚定手术的信心。 2、指引病人戒烟、烟酒,尽量少吃酸辣多渣食物,饮食少量多餐,多吃富含维生素、营养易消化的食物。、术前的常规检查。除协助病人做好血、尿、大便常规检查外,还必须做好心电图、胸片、肝肾功、胃镜等检查。4、术前准备:(1）术前一天理解病人无过敏史的基本上，做好青霉素、普鲁卡因过敏实验,定血型交叉配血。（2）术前晚清洁洗肠,禁食12h禁水， （3)术前30分钟遵医嘱术前,常规备皮、胃肠减压、留置导尿后将病历、术中用药物随患者一同带人手术室。(）病人进手术室后根据麻醉及手术类型铺好麻醉床,按病情
13、预备好多种引流装置、氧气，血压计，听诊器，吸引器及必要的急救药物和仪器。术后护理 1、体位:患者返回病房,协助将患者安顿于床上予以去枕平卧，头偏向一侧;避免呕吐物吸入气管,苏醒后根据病情变化卧位。2、严密监测生命体征，特别是心率和心律的变化,按医嘱测量并记录,如有异常立即告知医师。3、保持呼吸道畅通，根据医嘱持续低流量给氧。分泌物过多时可用吸引器吸出；如呕吐时应随时清除,避免阻塞呼吸道。4、全麻恢复过程中浮现快乐,躁动者，应避免其拔除多种引流管，输液管或坠床。术后4小时尚未苏醒应报告医生。5、妥善固定好胃管、导尿管、腹腔引流管等多种引流管，密切观测并保持畅通，特别是腹腔引流管:保持导管畅通,每
14、日更换引流袋,注意无菌操作，观测并记录胆汁的量、颜色、性状。术后4小时内胆汁约为300500m。恢复饮食后可增至700ml，后来逐渐减少至20ml/日左右。6、注意皮肤护理：观测全身皮肤黄疸限度及消退状况。若引流管口四周皮肤有胆汁渗漏,应及时更换敷料;局部涂软膏保护皮肤粘膜，如发现异常立即告知医师。7、注意切口处敷料与否干燥，如有渗液,渗血，立即更换敷料，并观测切口状况诺有出血,立即告知医师。、做好基本护理:口腔,膀胱,尿道口及压疮避免护理等。9、术后612h后可协助病人翻身，24小时鼓励病人早下床活动,增长肠蠕动,增进肠蠕动的恢复；10、肠道功能未恢复时禁食水，肛门排气后可进清淡流质,解大便
15、后由半流质逐渐转为低脂饮食。1、做好心理护理：勤巡视，关怀病人,多与病人交流沟通，消除病人恐惊、焦急等不良情绪,以树立病人战胜疾病的信心。1、拔管：引流管一般搁置2周；患者体温正常、胆汁引流逐渐减少食欲增长,大便颜色正常,黄疸消退，生化检查正常，可考虑拔管。拔管前可在饭前、饭后试夹管1小时,若无异常 ，全天夹管12天，无不适,可拔管。有条件者,经T管造影证明胆道畅通,再开放引流1天,使造影剂完全排出后拔管。拔管后,残留窦道用凡士林纱布填塞，12天内可自行闭合 三、并发症的观测和护理 ()黄疸：常伴凝血功能障碍,一般手术5天减退，予以维生素K肌注。(）出血：体现为腹痛、呕血、黑便、引流管引流出血型、性液体或鲜血，予以止血解决,必要时再次手术。（3)胆漏:多发生于术后50天,体现为发热、腹痛及胆汁
