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1、问卷编码:口口口口调查地点：石大一附院口 市人民医院口调查科室：调查日期:2015年 月 日 调查员签字：第一局部根本信息A1住院号：A2被调查者：A3其他提供信息者：提供信息者与被调查者关系1子女2配偶3保姆或 看护4亲戚或朋友（5）其他A4年龄：A5性别1：（1）男（2）女A6民 族：1汉族2维吾尔族族3哈萨克族4其他A7工作状况：在职2退休3离休A8现在或过去主要从事的工作类型：1干部或公职人员2企业工人3农民4教 师等事业单位工作者5其它自由职业者6其他A9居住方式：1一人独居2与配偶共用居住3与子女共同居4与亲戚或朋友共同居住5养老机构居住6其它A10婚姻状况：已婚（2）丧偶（3）离
2、异（4）未婚（5）其他A11文化程度：小学及以下（2）初中（3）高中/中专/职高（4）大专、大学及以上A12本次入院疾病诊断名称：A13既往患病情况：无其他合并症2同时患有其它1 -2种疾病3同时患有其它3-6 种疾病4同时患有其它6种以上疾病A14医保类型：1职工医疗保险（2）.城镇居民医疗保险（3）.新农合作医疗（4）商业医疗保险 5公费医疗6自费A15现在是今年第 次入院，这次住院第 天。A16住院后已经进展了治疗：是2否如为否直接跳问A18A17经治疗后效果如何（1） 效果很好，明显好转2效果一般，好转不是很明显3没有效果（4）病情加重A18每天吃药的种类11-2 种23-5 种36-
3、8 种49 种以上住院患者老年综合评估根本日常生活能力评估量表ADL-BI注：如从未做过或因某种情况目前未做，那么按照假设病人来做，能否完成项目评分标准得分1.大便控制0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁每周V1次10分=能控制2.小便控制0分=失禁或昏迷或需由他人导尿5分=偶尔失禁每24h1次10分=控制3.个人卫生0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需局部辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需局部辅助夹菜、盛饭、切面包、抹黄油10分=自理6.转移床、椅0分=完全依赖别人，不能坐5分=能坐，但需大量2人辅助10分=需少量1人帮助或指导15分=自理7.活
4、动步行在 病房及其周围， 不包括走远路0分=不能步行5分=在轮椅上能独立行动10分=需1人辅助步行体力或语言指导15分=独立步行可用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理系、开纽扣，开闭拉锁和穿鞋等9.上楼梯上下一 段楼梯，用手杖 也算独立0分=不能5分=需帮助体力或语言指导10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理总分：ADL能力缺陷程度1评估者：注：ADL能力缺陷程度：0 20分=极严重功能缺陷25 45分=严重功能缺陷50 70分=中度功能缺陷75 95分=轻度功能缺陷100分= ADL能自理使用器械日常生活能力IADL注：如从未做过或因某种情况目前未做，那么按照假
5、设病人来做，能否完成使用交通工具能独立坐公车或打车1;口在他人帮助下坐公车1;仅在他人陪伴下打车或从不离开家0；做饭口自理-包括自己准备原料1；口需别人准备原料自己能做饭0；口需别人准备、做饭0；服药能在正确时间服用正确剂量1；口需别人把药准备好自己服用0；口不能自己服药0；洗衣能洗自己所有的衣物1；口洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1口所有衣物必须由别人洗0打能接能打1；一能接能拔熟悉的号或能接不能打；1口不能用0；理财能独立处理财务包括银行业务1；能自己购物但在银行需有人帮助1；口不能管钱0；购物能独立购置所有东西1；口能独立买小的东西0；口购物需陪人陪同或不能自己购物0；做家务能做各种
6、家务或能做轻的家务1,口能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1,口不能做家务0总分：注：V2分：严重依赖。3-5分：中度依赖。6-7分：轻度依赖。8分：正常社会支持评估1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友0= l个也没有1= 1-2 个2= 3个或以上2. 近一年来您：0=远离他人，且独居一室1=住处经常变动，多数时间不和家人住在一起2=和家人住在一起3. 您遇到烦恼时的求助方式：0=只靠自己1=有时请求别人帮助2=有困难时经常向家人、亲友、组织求援。4. 周围的人是否有打骂您的现象发生.0二是1二否总分：分注：V2分较少支持经济状况评估1. 您是否有固定收入.2. 您的医疗费用是否
7、可有其他人来支付.3. 您的钱是否能满足您的一般需求注：V1分：较差2分：一般居家环境平安评估1是否有人陪住.2浴室、厕所是否有扶手.35分一般支持兰6分满意支持1=是 0=否1=是 0=否1=是 0=否总分：分3分：良好1= 是0= 否1= 是0= 否3厨房是否安装与报警装置. 1二是0二否4室灯光是否适宜.1=是0=5室地面是否有防滑设施.1= 是0=总分：分注：V2分：不平安 3-4分：欠平安 5分：平安心脏功能评估心力衰竭的NYHA分级I普通体力活动不引起异常的呼吸困难和疲劳II休息状态下感觉正常，普通体力活动可引起呼吸困难和疲劳m休息状态下感觉正常，但轻微体力活动可引起呼吸困难和疲劳
8、IV休息状态下也可以发生呼吸困难和疲劳，任何体力活动均可使上述病症恶化心功能级躯体功能评估视力评估1. 目前您阅读、行走和看电视时，觉得吃力吗.0=是1 =否2. 目前您看东西时觉得有东西遮挡或视物有缺损吗.0=是1=否3. 目前您看东西时事物变形、扭曲吗.0=是1 =否总分：分注：V1分：视力差2分：视力较差3分：视力良好听力评估1. 是不是别人总抱怨您把电视机或收音机的声音开得太大0=是1 =否2. 是不是经常需要别人重复所说的话”0=是1 =否3. 是不是感到听或手机有困难.0=是1 =否总分：分注：V1分：听力差2分：听力较差3分：听力良好吞咽功能评估1. 完全不能经口进食2. 可经口
9、进食，但营养摄取仍需非口途径3. 可经口营养，但需给予一定的指导4. 进食、吞咽能力正常总分：分注：0分：重度障碍1分：中度障碍2分：轻度障碍3分：正常营养风险筛查：A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量0 =食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有改变B过去三个月内体重下降的情况0 =体重下降大于3公斤(6.6磅)1 =不知道2 =体重下降1- 3公斤(2.2 - 6.6磅)3 =体重没有下降C活动能力0 =需长期秋床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2 =可以外出D过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病0二有2二没有E精神心理0 =严重痴呆或抑郁
10、1=轻度痴呆2=没有精神心理问题F1身体质量指数(BMI)(公斤/米2, kg/m2)0 = BMI 低于191 = BMI 19至低于212 = BMI 21至低于233 = BMI才目等或大23如不能取得质量指数(BMI),请以问题F2代替F1。如已完成问题F1,请不要答复以下问题F2。F2小腿围cc(公分cm)0 =CC低于313 =cc才目等或大于31总分：分注：筛选分数：12-14分 正常营养状况；8-11分 有营养不良的风险；0-7分 营养不良疼痛评估：数值评等量尺：0123456789100分-无痛，3分轻微疼痛，46分疼痛并影响睡眠，79分，渐强烈疼痛，剧烈或难忍， 10分-难
11、以忍受的最剧烈的疼痛简易智能精神状态检查量表MMSE定向力分数最高分现在是星期几几号几月什么季节哪一年5我们现在在哪里：省市区或县街道或乡什么地方第几层楼5记忆力现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。请仔细说清楚，每样东西一秒钟。”皮球”国旗”树木”请您把这三样东西说一遍以第一次的答案记分3注意力和计算力5请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7,如此一直得计算下去，7后的答案告诉我，直到我说停为止。假设错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误93， 86， 79， 72， 65.请您将每减一个回忆力3现在请您说出刚刚我让您
12、记住的三样东西.皮球国旗”树木语言能力出示手表这个东西叫什么.1出示铅笔这个东西叫什么.1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。四十四只石狮子1我给您一纸请您按我说的去做，现在开场：用右手拿着这纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”不要重复说明，也不要示3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。见反面：闭上您的眼睛1您给我写一个完整的句子。句子必须有主语，动词，有意义1记下所表达句子的全文。见反面这是一图，请您在同一纸上照样把它画下来。1对：两个五边形的图案，穿插处有个小四边形总分：分临床印象：评定医师签名：总分围0-30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲（未受教育）
13、组17分；小学（受教育年限V6年）组20分；中学或以上（受教育年限6年）组24分。分界值以下为有认知功能缺陷以上为正你 的目艮，睛老年抑郁量表geriatric depression scale, GDS，简洁版请为你在过去的一周的感受选择最正确答案:1、您对您的生活根本上满意吗.是/查2、您减少了很多活动和嗜好兴趣吗.是/否3、您觉得生活空虚吗.是/否4、您常常感到厌烦吗.是/否5、您是否大局部时间精神状态都好.是/查6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗.是/否7、大局部时间您觉得快乐吗.是/查8、您是否经常感到自已是无能和没用的.是/否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物.是/否10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差.是/否11、您是否认为”现在还能活着是一件彳艮好的事情.是/查12、您是否感到您现在活得很没有价值.是/否13、您觉得体力充分吗.是/查14、您是否觉得您现在的处境没有希望.是/否15、您是否觉得大局部人比你过得更好.是/否
