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1、建设项目环境影响报告表（试行）项目名称:建设单位（盖章）：编制日期2014年2月国家环境保护部制建设项目环境影响报告表编制说明建设项目环境影响报告表由具有从事环境影响评价工作资质的单位编 制。1. 项目名称一指立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段做 一个汉字）。2. 建设地点一项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。3. 行业类别一按国标填写。4. 总投资一指项目投资总额。5. 主要环境保护目标一指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、 医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、 性质、规模和距厂界距离等。6. 结论与建议一给出本项目清洁生产
2、、达标排放和总量控制的分析结论， 确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境 可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其它建议。7. 预审意见一由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。8. 审批意见一由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。1. 建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址联系电话传真邮政编码建设地点立项审批部门批准文号建设性质行业类别及代码占地面积（平方米）绿化面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）环保投资占总投资比例评价经费（万元）预期投产日期年 月1.1项目内容及规模1.2与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题
3、2. 建设项目所在地自然环境社会环境简况2.1自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、水文、动植物、生物多样性等）2.2社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）3. 环境质量状况3.1建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）3.2主要环境保护目标（列出名单及保护级别）4. 评价适用标准环 境 质 量 标 准4.1.1环境空气质量4.1.2声环境质量污 染 物 排 放 标 准4.2.1废气排放标准4.2.2废水排放标准4.2.3噪声排放标准4.2.4固废排放标准总 量 控 制 指 标根据国务院关于印发国家环境保护“十二五”规划的通知（
4、国发201142 号），“十二五”期间国家对CODcr、NH3H、SO2、NOx四种主要污染物实行排 放总量控制计划管理。5. 建设项目工程分析6. 项目主要污染物产生及预计排放情况水污染物固体废物噪声其他6.2主要生态影响7. 环境影响分析7.1施工期环境影响分析7.2运营期环境影响分析7.3环保投资及“三同时”验收一览表7.4环保设施“三同时”验收一览表7.5清洁生产分析8. 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果内容 类型排放源污染物名称防治措施预期治理效果污染 物水污染物固体废物噪声其他8.2生态保护措施及预期效果9. 结论与建议预审意见:经办人：公章年月日下一级环境保护行政主管部门审
5、查意见:经办人：公章年月日注 释一、本报告表应附以下附件、附图：附件1委托书附件2立项批准文件附件3 土地证附件4建筑扩初设计审定通知书附件5监测报告附图1项目地理位置图附图2项目平面布置及周边关系图附图3项目卫星图二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评 价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列12项进行专项评价。1. 大气环境影响专项评价2. 水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）3. 生态影响专项评价4. 声影响专项评价5. 土壤影响专项评价6. 固体废弃物影响专项评价以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照环境影响评价技术导则中的要 求进行。建
6、设项目环填表单位(盖章)：填表人(签字)：建设项 目项目名称建设内容 及规模行业类别环境&总投资(万兀)环4建设单位单位名称联系电话评价 单位通讯地址邮政编码法人代表联系人建设项 目所处 区域环 境现状环境质量等级环境空气地表水地下水环境噪环境敏感特征( 工 业 建 设 项 目 详 填 )污 染 物 排 放 达 标 与 总 量 控 制排放量及主 要污染物现有工程(已建+在建)本工程(拟建善实际排放浓度(1)允许排放浓度(2)实际排放总量(3)核定排放总量(4)预测排放浓度允许排放浓度(6)产生量自身削减青(8)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与项 目有 关其
7、 它特 征污 染物注：1、排放增减量：(+)表示增加，(-)表示减少2、(12)：指该项目所在区域通过“区域平衡”专为本工程替代削减的量3、(9)=-(8)，(15)=(9)-(11)-(12)，(13)=(3)-(11)+(9)4、 计量单位：废水排放量一一万吨/年；废气排放量一一万标立方米/年；工业固体废物排放量一一万吨/年；水污染物排放步生态破影响及主要措施 生态保护目标名称级别或种 类数量影响程度（严重、一般、小）影响方式（占用、切隔阻 断或二者皆有）避让、, 响的数1 取保护措 类数自然保护区水源保护区重要湿地风景名胜区世界自然、人文遗产地珍稀特有动物珍稀特有植物、别及形式 占用土地 （m2）基本农田林地草地临时占用永久占用临时占用永久占用临时占用面积环评后减缓和 恢复的面积噪声治理工程避让（万元）隔声屏障（万元）隔声窗（万元）绿化降噪（万元）低噪设备及工艺（万元）
