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1、危急值管理办法（2.0）发 布： 上海曲阳医院 编 号：1-26-00-002-2013 发布日期：2013年9月10日 生效日期：2013年9月10日 电子编码：1. 目的 为提高医疗服务质量，有效增强医技工作人员主动参与临床诊疗的服务意识，利于临床医生对处于危险边缘状态的患者采取及时、有效地治疗，避免不良事件发生，保障医疗安全，结合我院实际工作情况，特制定本管理办法。2. 范围本办法适用于全院临床、护理、医技等各科室人员。3 职责 本办法由医务科制订、监督、考核；各临床、医技、护理部门执行。4 组织架构4.1. 危急值管理组织人员名单 组 长：苏晓兵 （医疗副院长兼医务科长）副组长：张丽波
2、 （护理部主任）组 员：续 翠（质控专员） 裴迎春（护理干事） 各科室主任、护士长 各临床科室、医技科室成立科室危急值管理小组，指定专人负责科室危急值管理工作，管理小组在科室质量管理小组管理下进行工作。4.2. 岗位职责4.2.1. 每月督促、检查科室危急值登记并检查危急值报告制度执行情况。4.2.2. 每月对科室危急值管理情况进行总结分析，如发现已定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，及时上报医务科，以便规范医院“危急值”报告制度。4.2.3. 每季度医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作的执行情况，重点追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危
3、急值报告”的持续改进的具体措施。5 “危急值”的定义5.1.是指反映患者病情危重程度，或随时可能出现生命危险，或对医生及患者的医疗决策具有重大影响的相关检验、检查结果，包括定性、定量的数值、图谱及影像报告等（见附件一）； 这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。6. 危急值处置基本原则 6.1. “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各医技科室、临床科室、护士站应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。6.2. 各医技科室对临床“危急值”患者的检查结果，应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告。7. 报告流程
4、（见附件二）7.1. 医技科室7.1.2. 各医技科室（检验科、放射科、超声科、心功能科等）人员在工作中发现检查结果为附件一中“危急值”报告范围时，应及时仔细复核一次，确认危急值后上报科室“危急值”负责人或科主任；7.1.3. “危急值”负责人或科主任接到上报后，立即检查科室内质控是否在控，操作是否正确，仪器设备是否有误，核对标本并确认标本采集是否符合要求，必要时同时复检原始标本和质控样本，在确认仪器设备正常且两次复查结果相同后立即 报告门诊（客服部）、病区（护士站）、体检中心并详细登记危急值报告登记表，包括“危急值”患者的姓名、科室及床号、危急值情况、报告人、报告时间及接报人员姓名或工号等；
5、7.1.4. 必要时通知运输中心人员将报告结果（特定位置标注特殊符号“”），报告单上注明“结果已复核”，“已 通知”等备注信息送到临床科室。7.2. 护理组7.2.1. 临床科室仅医务人员（护士）能接有关“危急值”报告的 ，并按要求复述一遍结果后，接报人员应仔细记录报告时间、检查结果、报告者工号；对于医技科室检查提示可能是标本问题时，应及时与相关医师沟通，并做好复检工作；7.2.2. 护士在接获“危急值” 时，除按要求记录外，还应在第一时间将检查结果报告主管医师（或当班医师），并同时要求接报医师签名确认，并签署接报时间；正在手术台上的手术医师可在术后补签。7.3. 临床医师7.3.1. 相关科
6、室医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时采取相应处理措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；7.3.2. 若为住院医师接获“危急值”后必须向上级医师报告，同时向患者家属或受托人告知病情危重情况及已采取的抢救措施；6小时内在病程记录中详细记录谈话记录及接收到的“危急值”报告结果、分析和处理情况、处理时间（记录到时与分）。7.4. 其他7.4.1. 病理科冰冻报告阳性（+）时应同步出具正规病理报告；手术医师须在接到病理报告确认阳性后方能采取进一步的手术治疗措施；7.4.2. 体检中心接到“危急值”报
7、告后，须立即通知患者速来医院接受紧急诊治，帮助患者联系合适的医生，体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。8.“危急值”患者急救措施8.1检查科室（超声科、放射科、心电图室、检验科）发现“危急值”患者后，除严格按照本办法第7.17.3款规定的流程执行外，应根据患者当时的生命体征情况采取相应的急救措施；8.2. 如患者意识清醒，生命体征稳定，告知患者暂不移动，同时通知相关护理组人员安排推床、氧气袋等物品准备移送患者；8.3. 如患者生命危急，则应保持患者在原地不动，应立即开启绿色通道，通知急诊医师及护理携带抢救物品立即到场急救并同时通知相应科室医护人员，根据患者病情在相关医护的护送下移送手术室或重症
8、监护室。9. “危急值”维护管理9.1. 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改；9.2. 辅助检查科室按临床要求进行修改，并将申请保留；9.3. 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。10. 质控与考核10.1. 各临床科室设有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查、总结，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容；10.2. 医务科定期检查和总结“危急值”的管理工作，分析和总结危急值报告、处理中存在的问题，在院周会上通报；10.3. 医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的
9、执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。11本办法自2013年9月 10 日试行。以下部分为空白主题词：危急值 管理 办法起 草：苏晓兵 丁秀丽 丁秀丽修订记录修订时间 2013年8月 修订执笔人 苏晓兵 附件一：医技科室危急值报告范围1检验科“危急值”报告范围:检验项目危急值报告范围1.1血常规检查低值高值白细胞计数WBC1.0109/L60109/L血红蛋白HB50g/L210g/L血小板计数PLT20109/L；1000109/L1.2. 血型检测（应限于输血前检查）RH（）1.3电解质检查血清钾 K
10、+2.8mmol/L6.2 mmol/L血清钠 Na+120 mmol/L160 mmol/L血清钙Ca2+1.5 mmol/L3.25 mmol/L1.4. 血气分析检查pH7.27.6pCO22.7kPa9.3kPapO25.3kPa-1.5. 凝血检查凝血酶原时间(PT)9秒30秒APTT19秒78秒INR3.51.6. 生化检查总胆红素510mol/L谷丙转氨酶1000U/L谷草转氨酶1000U/L尿素氮28 mmol/L血清肌酐-1500mol/L空腹血糖（成人） Glu2.2 mmol/L24.8 mmol/L空腹血糖（新生儿）Glu1.7 mmol/L血氨-上限的两倍血淀粉酶（A
11、MY）1000U/L1.7. 药物浓度监测地高辛浓度测定-2.0 ng/mL1.8. 传染性疾病HIV-Ab-阳性（+）RPR 、TPPA-阳性（+）1.9. 产前筛查唐氏筛查-阳性（+）1.10.心肌标志物肌钙蛋白0.1ng/ml肌红蛋白220 ng/ml肌酸激酶同工酶（CK-MB）13.0 ng/ml1.11微生物血培养、脑脊液培养阳性大便沙门氏菌志贺氏菌培养阳性霍乱弧菌阳性致病性大肠杆菌阳性2超声检查“危急值”报告范围：2.1. 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2.2. 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；2.3. 考虑急性坏死性胰腺炎；2.4.
12、 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；2.5. 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；2.6. 心脏普大并合并急性心衰；2.7. 大面积心肌坏死；2.8. 大量心包积液合并心包填塞。2.9. 大量腹腔积液 或 积血 *3心电图检查“危急值”报告范围：3.1. 心脏停搏；3.2. 急性心肌缺血；3.3. 急性心肌损伤；3.4. 急性心肌梗死；3.5. 致命性心律失常：3.5.1. 心室扑动、颤动；3.5.2. 室性心动过速；3.5.3. 多源性、RonT型室性早搏；3.5.4.频发室性早搏并Q-T间期延长；3.5.5.预激综合征伴快速心室率心房颤动；3.5.6.心室率大于180次/分的心动过速；3.
13、5.7.二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；3.5.8.心室率小于40次/分的心动过缓；3.5.9.大于2秒的心室停搏4医学影像检查“危急值”报告范围：4.1. 中枢神经系统：4.1.1. 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；4.1.2.硬膜下/外血肿急性期；4.1.3.脑疝、急性脑积水；4.1.4.颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；4.1.5.脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重4.2. 脊柱、脊髓疾病： X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。4.3. 呼吸系统：4.3.1. 气管、支气管异物；4.3.2.液气胸，尤其是张力性气胸；4.3.3.肺栓塞、肺梗死4.4. 循环系统：4.4.1. 心包填塞、纵隔摆动；4.4.2. 主动脉夹层动脉瘤、假性主动脉瘤；4.5. 消化系统：4.5.1. 食道异物；4.5.2. 消化道穿孔、急性肠梗阻；4.5.3. 急性胆道梗阻；4.5.4. 急性出血坏死性胰腺炎；4.5.5. 肝脾胰肾等腹腔脏器出血4.6. 颌面五官急症：4.6.1. 眼眶内异物；4.6.2. 眼眶及内容物破裂、骨折；4.6.3. 颌面部、颅底骨折。5病理科检查“危急值”报告范围： 手术标本冰冻病理阳性（+）附件二：危急值处理流程图
