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1、 省医疗机构门急诊通用病历： 性别： 出生日期： 年 月 日民族： 婚姻： 已 否药物过敏史： 医保号：工作单位： 职业：通讯地址： 联系：监护人： 监护人与患者关系： ： 联系注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回省卫生厅 监制就 诊 须 知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1本病历为省门急诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。2凡来医疗机构就诊人员必须以实名就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，假设由此导致不良后果，由患者自行承当责任。3务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门急诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。4按时间顺序粘贴您所承受
2、的各项检查报告结果单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。5您就诊时，有权决定是否承受医师推荐或要求的特殊检查治疗项目。如承受特殊检查治疗或门急手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门急诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝承受医师推荐的项目，请您在病历与知情同意书中说明拒绝意见并签名。6在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请与时向药剂师或医师咨询。7请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应与时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载容连续性。 / 病
3、历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分病历容就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分就诊医院：就诊科室：年 月 日 时 分检 查 单 贴 页检 查 单 贴 页检 查 单 贴 页
