住院病案首页

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1、附件1医疗付费方式：口医疗机梅亠打宀鼻 、/ t（组织机构代码：）住院病案首页健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名性别 1男2女出生日期年 月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市 县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻 1未婚2 已婚3 丧禺4 离婚9 其也现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 1急诊2门诊3其他医疗机构转入9其他入院时间年 月日 时入院科别病房转科科别出院时间年 月日 时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院 病情出院诊

2、断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情: 1.有，2临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏 1无2有，过敏药物： 死亡患者尸检口 1是2否血型 1.A 2.B 3.0 4.AB 5不详6.未查Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任 主任（副主任）医师主治医师 住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙质控医师 质控护士期年月日手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手*及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/离院方式 1医嘱离院2医嘱转院，拟接收医疗机构

3、名称：3.医嘱转社区卫生服务机构乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口 1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院刖天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1 ）一般医疗服务费：（2 ）般治疗操作费：（3 ）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8 ）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12 ）中医治

4、疗费：6. 西药类：（13 ）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14 ）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16 ）血费：（17 ）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：(19 )凝血因子类制品费:( 20 )细胞因子类制品费:9. 耗材类：(21 )检查用一次性医用材料费 ( 22 )治疗用一次性医用材料费 (23 )手术用一次性医用材料费 10. 其他类：(24)其他费：说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院

5、信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下 发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使 用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有的，应当在内填写适当阿拉 伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有 电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政

6、部门结 合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代 码目前按照 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填 写，代码由8 位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城 镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业 医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保 险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人

7、民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就 医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母 1 为 30，分子 为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿_L 实足年龄为32 个月又15 天。0（七）从出

8、生到28天为新生儿期。出生日为第0 天。产妇 病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10 克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T22614）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业

9、管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无 业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职 业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “ ”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参 照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）

10、填写：1配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实 际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用T”转 接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6 月12日入院， 2011年6 月15日出院，计住院天数 为 3 天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院

11、前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所 做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊 断等综合分析得出的最终诊断。1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患 者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要 并发症或伴随疾病。2. 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时 是否已具有，分

12、为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根 据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳 腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入 院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外、” “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙 型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因

13、患者入院 时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能 明确此诊断。4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断 的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒 的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊 过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物， 如：青霉素。（二

14、十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验， 以明确死亡原因。非死亡患者应当在”内填写-。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或 既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1A ; 2.B ; 3.O; 4.AB ; 5不详；6未查。如果患 者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未 查”填写。Rh根据患者血型检查结果填写。（二十八）签名。1. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医 师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。2. 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整 体护理的责任护士。