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1、第4章 局部注射疗法第一节 概述关节是骨间及骨突间的连结局部，其生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪 切、扭转等不同类型的载荷，并在此根底上为骨的活动提供一定范围的生理活动。关节及关节周围病变可引起疼痛。其引起疼痛的诱因很多，可包括多关节或 单关节本身病变或慢性损伤，例如：颈椎关节病变，有时以一个神经根分布区的疼 痛说明它的存在，但更常见的是多节段，弥漫性和双侧疼痛伴颈部运动受限；可为 关节周围组织病变，如髋关节周围的转子囊和膝部内侧胫骨缘的鹅状囊是常见的 例子，存在相关的触痛点，此触痛点与病理部位并不相对应，压痛点较相关的触痛 区面积大(疼痛放大综合征)，疼痛可表现为更锋利和更严重；亦可为全
2、身性疾病的 一个病症，如类风湿性关节炎，严重病例可有关节和关节外病症的特点及全身疾病 过程中的所有病症和体征。活动性类风湿病表现为疼痛，软组织肿胀及僵硬，疼痛 肿胀的关节周围的肌肉很快出现废用性萎缩，有时伴有关节周围炎性水肿；亦可有 来自其他部位的牵连痛，如小儿髋关节结核早期常诉膝部疼痛。因此，对诉述关节 及关节周围疼痛的患者，在准备进行关节及关节周围注射治疗前，应详细询问发病 性质，病程经过，结合全身和局部体检所见，必要时辅以医技检查，如X线摄片，放 射性核素骨扫描，关节镜等检查，以进一步明确诊断。关节及关节周围注射治疗是限制关节损害进一步加剧的主要治疗措施之一， 其严格区别于传统的“封闭疗
3、法，前者是针对引起疼痛的发病病灶和相关部位，采 用不同的药物进行直接注射，以到达治疗原发病变的目的；而后者仅仅根据疼痛部 位注射以阻滞疼痛反射弧持续存在，以减轻疼痛为目的，注射前可以不明确诊断。 关节及关节周围注射长效类固醇药物和(或)局部麻醉剂，例如：倍他米松、利多卡 因。这种治疗经常可缓解疼痛几个月，尤其可有助于长期缓解大拇指骨关节炎 其他应用类固醇注射剂的适应证，还包括急性结晶诱导的滑囊炎和肌腱抵止处骨 病变等。近年来，有几种药物可能具有慢效缓解病症和改善骨关节炎病情的价值， 例如：高分子量透明质酸钠的注射。除注射药物外，从关节中抽取骨膜液以降低骨 内压，减轻“关节内肿胀综合征亦是关节及
4、关节周围注射治疗的组成局部；此外， 骨扫描的最新研究强调骨关节炎早期的实质和软骨下骨增加活性的重要性。一些 设法改变骨转换率和降低“中枢敏化的亲感觉神经(元)的药物的治疗方法也正在 临床试验之中，如关节及关节周围注射降钙素、阿霉素等方法。关节及关节周围注射治疗用药原那么及考前须知：(1)皮质激素与常用制剂，如泼尼松龙、去炎松、利美达松、倍他米松，它们的抗 炎指数、糖代谢指数、钠潴留指数、血浆半衰期各不相同，应根据具体病情、药物作 用特点、不良反响和病变关节来确定剂量和疗程，一般经过3次激素注射后，对于 效果不明显者，应及时修正诊断和调整治疗方案，同时要严格掌握皮质激素应用的 适应证。(2)皮质
5、激素制剂对有组织刺激性，关节及关节周围注射后12d内可使疼痛 加重，应在治疗前告知患者。同时患者诉述出现疼痛程度加重，这是正常的药物反 应，不必要紧张。可同时给予痛力克等镇痛药处理，使疼痛得以缓解。(3)维生素类与激素、局麻药配伍注射，主要是为了代替注射用水或生理盐水 等稀释剂和减少额外的肌注操作，实际上维生素并无局部治疗作用。(4)关节及关节周围注射治疗期间，应严格无菌操作，掌握平安有效的操作全 过程，随时观察患者的反响，注射结束后，嘱患者平卧1520min，如患者无异常反 应方可离开。关节及关节周围注射治疗是非手术疗法之一，其他如制动，热(磁)疗 和药疗可做辅助治疗。在某些关节，例如：腰椎
6、骨突关节炎，关节内C-纤维产生特 别明显的中枢改变，导致脊髓内宽动力范围神经元(WDR)和特异性伤害感受神经 元的强烈反响，感受野(RF)扩展至炎后区域以外，甚至到达对侧关节，这时应针对 “中枢敏化状态作相应的处理。(5)选用局麻药浓度不宜过高。一般情况下，利多卡因浓度不超过0.5，布比 卡因浓度不超过0.25为宜，根据注射部位不同，总容量应控制在0.050.4mlkg。第二节 颈肩上肢关节注射一、寰枕关节注射寰枕关节由寰椎侧块两侧的上下关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的 联合关节。【适应证】(1)慢性寰枕关节炎。(2)急性寰枕关节扭伤。(3)枕寰关节疼痛。(4)椎-基底动脉供血缺乏。(5
7、)上颈段颈椎关节炎、下颌关节邻近翼状肌痉挛。【禁忌证】(1)注射区域皮肤有感染或外伤。(2)有颅底骨折病史者。(3)凝血功能异常者。【操作方法】(1)患者骑跨治疗椅上，头前屈位，额部放在重叠于治疗背板的双臂上。(2)皮肤严格消毒后，选用5号细针，在乳突内3cm处，沿颅底骨面垂直进针 35cm，直达关节腔，回抽无血、脑脊液后，即可注入药液13ml。(3)操作应在影像学引导下进行。【考前须知】(1)枕部治疗前要理发清洗，保持局部清洁。(2)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(3)进针不宜过深，防止损伤咽后壁。(4)应沿颅底骨面进针，防止损伤椎动脉，产生血肿压迫。(5)边注药边观察患者反响，如有不适
8、应立即停止注药。二、寰枢关节注射寰枢关节包括左右寰枢外侧关节、寰齿前关节和寰齿后关节。【适应证】(1)慢性寰枢关节炎。(2)寰枢关节半脱位或功能紊乱。(3)上颈椎椎间关节引起的疼痛。(4)枕部、侧颈部疼痛，头旋转运动疼痛或运动受限。【禁忌证】(1)患有上呼吸道感染或颈部皮肤感染者。(2)寰椎严重脱位者。(3)凝血功能障碍者。(4)患者不愿接受本法治疗。【操作方法】(1)病人骑坐在治疗椅上，双前臂重叠放在椅背枕上，额部置于前臂上。(2)常规皮肤消毒后，用5号细穿刺针，沿乳突下5cm，垂直进针35cm达枢 椎骨外表，向头侧推进13cm，回吸无血、无脑脊液后，即可注入药液13ml。(3)操作应在影像
9、学引导下进行。【考前须知】(1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(2)操作宜轻柔，防寰椎前脱位。(3)注药前应反复回抽注射器，证明无异常反流前方可注药。(4)边注射边观察患者反响，如有不适立即停止注药。三、颈椎关节突关节注射【适应证】(1)慢性颈椎关节突关节炎。(2)风湿性疾病局部表现。(3)急、慢性颈椎扭伤。(4)颈椎病、颈神经根炎、眩晕。(5)颈肩胛骨痛、颈肩臂痛。【禁忌证】(1)颈部皮肤感染者或有伤口。(2)颈椎脱位者。(3)注射部位肿胀变形，解剖定位困难。【操作方法】(1)患者取坐位，头前屈，同寰枢关节注射。(2)颈椎棘突关节注射：皮肤常规消毒后，选取5号细穿刺针，在棘突间痛点处 垂
10、直进针13cm，注射药液24ml，然后可在棘突周围进行少量药液浸润。(3)颈椎横突关节注射：距乳突下端沿线1.52.0cm处骨突起，相当于颈2横 突，以下约每隔1.01.5cm处所摸到的骨突起，为相应的颈35横突。沿颈椎棘突 外23cm垂直进针，35cm可达椎骨外表，再向头侧推进12cm，即可达横突 关节部位，进行药液注射24ml。【考前须知】(1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(2)进针不可过度向外，防止损伤血管。(3)颈椎病变多为老年人，应注意是否合并心、脑血管疾病。(4)局麻药浓度不宜过大，以免引起呼吸、循环功能障碍。(5)操作宜轻柔，防止副损伤，注药时应严密观察患者的反响。四、肩关
11、节及肩关节周围注射【适应证】(1)急慢性肩关节炎，肩关节周围炎、冻结肩。(2)急性肩锁关节扭、挫伤，肩胛骨骨折，肩关节囊撕裂伤、关节脱臼。(3)风湿、类风湿性关节痛。(4)急慢性肩关节滑囊炎。(5)肩关节肌腱钙化引起的疼痛、癌性晚期肩关节痛。(6)肌纤维质炎。【禁忌证】(1)局部皮肤有感染、肿胀变形或伤口。(2)肩关节有化脓或感染结核，应以全身治疗为主。(3)恶性肿瘤引起的骨质破坏，侵犯周围软组织。(4)患有严重肺气肿的病人(因进针不当易伤及肺尖)。(5)疼痛原因不明或非肩关节及周围组织病变所致的疼痛。【操作方法】根据解剖特点和不同适应证，可分别选取以下4个注射途径：1.肱骨结节间沟综合区注射
12、(1)肱二头肌长头结节间沟注射：适用于肱二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸 小肌综合征、肩部冲击综合征。仰卧，头转向对侧。沿肱骨大、小结节的结节间沟， 避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有肱二头肌长头，针可直接刺入肌腱进 行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针头方向刺向喙突，进行胸小肌、肱二头肌短头 及喙突下注射；注射完毕后，再将针刺向喙突与肱骨头之间的喙肱韧带处注射；最 后将针刺入肩关节腔内，进行腔内注射。注入药液量815ml(关节腔内药液不含 激素)。(2)肩关节囊及滑囊注射：适用于肱二头肌肌腱鞘炎，冻结肩，冈下肌肩前滑囊 炎，肩部冲击综合征。患者仰卧，肩下垫枕，使肩部略抬高。穿刺针自喙突内
13、下方、 肱骨头前方刺入，在未进入关节囊之前，在关节囊壁作扇形注射，同时也可浸润到 冈下肌止点处的滑囊。本法为肱二头肌长头结节间沟注射之补充，因为关节囊周 围及滑囊较为敏感，注射后常可收到明显疗效。注入药液量1015ml。2.眉胛袖综合区注射(1)肩外侧肩峰下注射：适用于冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎、肩 部肩峰冲击综合征。仰卧位，患肩略垫高。穿刺针沿肩峰下外侧凹陷处刺入，首先 寻找肩胛袖，穿刺时有坚韧的软组织感觉，其下即为硬性骨组织(肱骨头)，此时可 进行注射，并在同一平面上，改变注射针方向作扇形注射。然后再改变注射针方 向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韧带进行注射，在注射中肩峰下滑囊也同
14、时得到注 射。注射药液1015ml。(2)肩胛冈上肩切迹及冈上肌注射：适用于肩胛袖肌腱炎、冈上肌腱炎、肩关节 僵硬、肩胛上神经炎、肩周炎。俯卧，两上肢置头侧；如侧卧，那么患侧在上。测出肩 胛冈全长及其中外13交界点，在该点上方3cm、肩胛冈前方的凹陷处，将钾呈45 角刺入皮肤，在凹陷处即可找到肩胛切迹。回抽无血后即可注射。然后针尖向肱 骨头方向刺入，可行冈上肌注射。注入药液量10ml。3.肩胛前方周围注射(1)肩胛内上角注射：适用于颈椎病、颈肩综合征、颈屈曲性软组织劳损、落枕 等。俯卧或侧卧(患侧在上)，上臂前伸。患臂前伸，肩胛骨突出皮下易定位。常规 消毒，穿刺针刺入皮肤，触及骨质及骨缘边部，即可进行注射，注药68ml后，将 针尖方向改向头侧斜刺，对准肩胛提肌包膜刺入，包膜内注入药液58ml，药液顺 肌纤维浸润而向头颈侧蔓延，患者常感颈项部有传导感，并感觉十分舒适。(2)肩胛脊柱缘注射：适用于肩胛骨脊柱缘及其邻近棘突疼痛、颈椎病、肩胛间 痛、颈胸椎痛。俯卧，两上臂前伸。定位清楚后，将针刺入肩胛骨脊柱缘的上中1/3交点处，触及骨边缘后进行注射
