泌尿系感染的诊断与鉴别诊断

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1、泌尿系感染的诊断与鉴别诊断泌尿系感染是指泌尿系统内有大量病原微生物繁殖而引起的炎症，可以有或无临床表现。分 为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指肾盂肾炎，下尿路感染指膀胱炎和尿道炎。泌尿 系感染是常见的泌尿系统疾病。不分年龄性别，男女薯罗均可发病，但以女性多见。任何细菌侵入泌尿系均可导致泌尿系感染，但最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌，占90%以 上，其中最常见的是大肠杆菌，由于性解放，近年来淋球菌、支原体、依原体感染者增加。 绝大多数患者都是上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，再到肾盂引起感染，经血液途 径感染少见。结核菌感染虽不多见，但近几年有增多趋势。1泌尿系感染的临床表现与诊断标准泌尿

2、系感染的临床表现因感染的部位不同而有所不同，膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛 等排尿不适症状，伴有膀胱区不适。而尿道炎以排尿时疼痛为主，或伴有尿道滴脓。而急性 肾盂肾炎在有尿路症状外多伴有发热、寒战、腰痛、全身酸痛、乏力等全身感染症状。1985 年第2届全国肾病学术会讨论通过的泌尿系感染诊断标准：（1）正规清洁中段尿（要求尿在膀胱 停留46h以上）细菌定量培养，菌落数2105/mL。、（2）清洁离心中段尿沉渣白细胞数10HFP, 或有泌尽系感染症状者。具备以上两条即可确诊。如无（2）则应再做尿细菌计数复查，如仍 2105mL，且两次细菌相同者。可确诊或（3）做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性亦可确诊

3、。尿细 菌数104105mL之间者，应复查，如仍为10 4105mL，可结合临床表现或做膀胱穿刺尿培 养确诊。近年来，一些观察显示，对有尿路刺激症状者，其中段尿细菌培养210 5mL即有意义。对 有尿刺激症状，女性清洁中段尿培养计数2104 / mL，男性2103 / mL作为诊断泌尿系感染标准 更适用。而2105/mL的标准仅对于某些无症状菌尿病人，以及做人类流行病学普查。尿细胞学诊断的意义：白细胞尿虽然不能诊断尿路感染，但大多数急性尿路感染者有脓尿， 尿白细胞率3x105 / h与有症状的急性泌尿系感染相关性较密切，是较好的检查脓尿的方法。 尤其在用敏感抗生素后，尿培养可阴性，但短期内仍然

4、可有脓尿。脓尿伴尿路刺激症状者对 诊断泌尿系感染有帮助，但不能单靠脓尿诊断泌尿系感染。泌尿系感染诊断有时发生假阳性和假阴性。假阳性可由以下原因造成：（1）中断尿收集不符合 标准，如清洁不够或接触会阴部等。（2）尿标本在室温里放置1h才接种和检查。（3）技术错误。 假阴性则由于：（1）患者两周内使用过抗生素。做尿培养时尿液在膀胱内停留时间5h，细 菌没有足够时间繁殖。（3）饮水多，稀释细菌。（4）细菌感染灶与泌尿系不通，如女性尿道狭窄 形成梗阻，男性前列腺肥大等。（5）排菌为间歇性。（6）L型细菌的形成，一般培养基不能得到 阳性。有些肾盂肾炎病人的临床表现与膀胱炎非常相似，仅凭临床表现很难鉴别，

5、需作进一 步定位检查，来确定细菌尿究竟来自上尿路还是下尿路。2尿路感染的定位诊断2. 1根据实验室检查定位（1）输尿管导管法：是直接定位法，但需在膀胱镜下进行，不能常规应用。（2）膀胱冲洗后尿培 养法：比较简单、准确的直接定位诊断法，但不能区分是哪一侧的肾盂肾炎。（3）免疫荧光计 数检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）:肾盂肾炎致病菌常被抗体包裹，膀胱炎的细菌常无抗体 包裹。不仅可用作定位，而且对选择治疗方案有帮助，主张对阴性者采用单剂或短疗程法。 其他：如尿酶测定，肾盂肾炎时排出量增多；尿6-微球蛋白（6M）测定，升高者提示，肾 盂肾炎；如同时测定尿N一乙酰一6氨基一葡萄糖苷酶（NAG）、溶菌

6、酶和尿THPT（Tamm- Horspall）均增高者，肾盂肾炎诊断价值更高。阳性率从高到底依次为THPNAG6 M溶菌酶， THP假阳性率低。尿渗透压测定，低者提示肾盂肾炎等。22. 2从疗效和追踪结果帮助定位单剂抗菌剂治疗泌尿系感染，追踪6周，膀胱炎可治愈，失败劫肾盂肾炎。3鉴别诊断 3. 1无症状性菌尿：亦称隐匿性菌尿，指病人有真性细菌尿，而无泌尿系感染的临床症状。 无症状性菌尿常见于女性，临床上常无泌尿系感染的症状和体征，尿常规检查改变不明显， 仅有细菌尿。此病可由症状性泌尿系感染演变而来。致病菌多为大肠杆菌。其细菌可来自肾 脏或膀胱，故对有持续性细菌尿的病例需进一步定位，并检查是否有

7、泌尿系解剖上的异常， 给以恰当的治疗。3. 2尿道综合症：又称无菌性尿频一排尿不适综合症。病人间歇或持续出现尿频、尿急、排 尿疼痛症状，常以尿频为主要表现。多为女性，但多次尿培养均无细菌。其病因尚不明确， 但是有人认为，与尼龙裤、妇科炎症、过分焦虑、尿道动力学功能异常等因素有关。急性尿道综合症在临床 上常可见到，有时中年女性雌激素分泌降低，阴道和尿道粘膜分泌的粘液减少，同时会引起 阴道、尿道粘膜干涩，局部抵抗力降低、易引起泌尿系感染外，无泌尿系感染时亦可出现排 尿不适感，且反复多次作尿沉渣和尿培养均阴性。在这种情况下，给予小剂量的尼尔雌醇治 疗，同时穿宽松的棉内衣裤对症状有明显改善。另外，诊断此病时要同时排除泌尿系结核、 厌氧菌、真菌、淋球菌、支原体、衣原体感染。3. 3隐匿性肾小球，肾炎：此病以单纯血尿或单纯性蛋白尿为主。但有些病人会伴有白细胞 尿，但这类病人给予相应的抗炎治疗后，红细胞尿、蛋白尿仍然持续存在。必要时可作肾活 检进行鉴别。3. 4肾结核：肾结核以血尿为主要表现，伴有明显的膀胱刺激症状，易误诊为泌尿系感染。 但如患者经过积极抗炎治疗后，仍然有尿频、排尿不适感或尿沉渣异常，应高度重视有无肾 结核，仔细检查是否有肺结核或盆腔结核的存在，同时作皮肤OT试验，血结核抗体检查， 尿沉渣涂片找抗酸杆菌和结核培养，如为阳性，应诊断为肾结核。