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1、第一、二类监控化学品运用申请书运用单位（全称） （盖章）企 业 代 码 详 细 地 址 邮 政 编 码 化 学 品 名 称 化 学 品 类 别 申 请 日 期 年 月 日填 写 说 明1. 为科研、医疗、制造药物或者防护目的须要运用第一类监控化学品的，应当向国家履行禁止化学武器公约工作领导小组办公室提出正式书面申请并填写此表。2. 须要运用其次类监控化学品的，应当向所在地省、自治区、直辖市履行禁止化学武器公约办公室提出正式书面申请并填报此表。3. 此表各种名称等需填写全称，化学品名称用正式化学命名法。4. 此表一律用钢笔或签字笔填写，字迹清楚工整。5. 此表填写好后连同本表所要求的附件一式三份
2、，报送国家履行禁止化学武器公约工作领导小组办公室或省级履行禁止化学武器公约办公室。承 诺为履行禁止化学武器公约义务，加强对监控化学品的管理，保证做到：1. 建立、健全完善的管理体系，对所运用的第一类、其次类监控化学品的选购、运输、贮存、生产运用等全过程进行综合管理。2. 凭国家履行禁止化学武器公约工作领导小组办公室或省级履行禁止化学武器公约办公室审查批准文件到指定的生产或经营单位购买，并办理危急品运输手续，保证运输平安。3. 购进的第一类、其次类监控化学品，不转售、串换或挪作他用。4. 对购进的监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发觉丢失、被盗时马上报告当地公安机关和所在地履行禁止化学
3、武器公约办公室，主动协作公安机关进行查处。5. 根据国家履行禁止化学武器公约工作领导小组办公室的有关要求，打算完整的资料和数据，定期申报数据，接受监督检查。法人代表：年 月 日（单位盖章）一、 企业基本状况表地理位置东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒法人代表主管部门联系电话传真电话经济类型单位成立时间批准营业执照单位批准时间营业执照编号注册商标开户银行帐号运用车间名称（试验室）车间属性*（试验室）车间负责人（试验室）最终产品年运用监控化学品总量监控化学品单耗装置规模工艺简介运用监控化学品的目的、用途、及申请年运用量* 车间属性可选国有、外资、合资、私营、其他。二、 各部门审查看法省、自治区、直辖市人民政府化学工业主管部门看法盖章：年 月 日批准运用文号附件：1.企业地理位置图及交通图 2.厂区平面位置图 3.运用监控化学品车间（试验室）工艺流程图 4.车间（试验室）设备平面布置图 5.所生产产品说明书
