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1、深静脉穿剌管在脑室腹腔分流术中的应用【摘要】目的：针对传统脑室腹腔分流术存在的不足，对传统 的脑室腹腔分流术进行改良.方式：交通性脑积水25例利用深静脉穿 剌针经腹部反麦氏点穿剌，经穿剌针导入导引钢丝，拨出穿剌针，沿 钢丝插入可撕裂“8F”可撕裂导管鞘，拨出导引钢丝，经导管鞘插入 脑室腹腔分流管.结果：改良手术无需开腹，置入脑室腹腔端仅需3 min,腹部皮肤切口长仅cm,均无切口疝形成.术后10 d头颅CT复 查脑室缩小，间质水肿明显减轻22例，侧脑室过度缩小、分流过度者 1例.术后随访2 a,全数病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤 情况.结论：改良手术具有操作简单、省时、微创、靠得住、易
2、于 推行的长处，明显优于传统术式及经腹腔镜下置管术式.【关键词】微创脑室腹腔分流术改良深静脉穿剌管导管鞘 应用（）引言脑室腹腔分流术是目前脑积水分流术中最常常利用的术式, 传统手术方式需开腹，有肠黏连、切口疝等开腹常见并发症发生的可 能1 .最近几年来，有人利用腹腔镜置入脑室腹腔端，避免了开腹 2,但需要在腹腔镜辅助下进行，需掌握必然熟练程度的腹腔镜操 作技术.针对传统手术及腹腔镜下脑室腹腔分流术存在的不足，咱们对传统脑室腹腔分流术进行改良，现报告如下.1对象和方式对象搜集东莞市黄江医院2005 07/2008 04交通性脑积水共 25（男14,女11）例，年龄在668（平均岁，其中外伤性脑积
3、水19例，自 发性脑出血术后脑积水6例，不同程度意识障碍11例，头痛4例，一 度神志清楚后出现意识障碍逐渐加重7例，伴有精神症状3例，智力 消退8例，大小便失禁18例，双下肢无力11例.脑脊液压力在5565 mmH2O 3 例,6680 mmH2O 10 例,81 10（） mmH2O 8 例，101 180 mmH2（） 3例，大于180 mmH2O 1例.脑室腹腔分流管（美敦力公司, Medtronic Neurosurgery Delta）,深静脉穿剌包一套（深静脉穿剌针、导 引钢丝、皮扩器，百合医疗科技有限公司）,8F可撕裂导管鞘（益心达公 司）.方式先行脑室额角穿剌：穿剌点在冠状缝前
4、和中线旁各cm,以 该点为中心作弧形小皮瓣，拟将分流阀放置皮瓣下，钻孔，切开硬膜, 脑室引流管穿剌方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，进入约5 cm,见有清亮脑脊液流出.别离接上分流阀两头，证明有清亮脑脊 液自分流管远端流出，先钳夹远端，避免脑脊液外流.用铜条自头皮 切口下缘于皮下潜行经乳突后方向经胸锁乳突肌外缘达锁骨上切口 后拨出铜条，再由锁骨上切口由皮下向下方摧进，经胸部皮下直至左 下腹反麦氏点，于左下腹部反麦氏点处切一长约cm皮肤切口，使铜 条自该处穿出，皮钳提起皮肤，使腹壁悬空，利用深静脉穿剌针于反 麦氏点穿剌，呈45角进入，针尖朝向耻骨联合方向，感觉有落空感 后停止，导入导引钢丝
5、，拨出穿剌针，沿钢丝插入“益心达” 8F可撕 裂导管鞘，拨出导引钢丝，经导管鞘插入脑室分流管腹腔端，撕裂导 管鞘，按压分流阀门，弹性良好，证明引流通畅.缝合皮肤.2结 果皮肤切口均一期愈合，腹部皮肤切口 cm,均无切口疝形成. 术后随访2 a,全数病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤情况. 头痛、恶心等颅内高压症状均减缓.术后1() d头颅CT复查脑室缩小, 间质水肿明显减轻22例(图1) .侧脑室过度缩小、分流过度者1例, 及时换用中低压分流阀后侧脑室恢复至正常大小.侧脑室大小无明 显改变、分流不足者2例.经换用低压分流阀后复查脑室缩小，脑积 水症状改善，分流后mo后意识障碍明显减轻者6例
6、，其中苏醒者4 例，意识障碍无转变者2例.一度分流效果好，临床症状明显改善后 又复发脑积水3例，在局麻下调整分流管两头，发现脑室端阻塞2例, 腹腔端阻塞1例，通过冲洗疏通后，临床症状明显改善.3讨论传统手术方式脑室腹腔端是在右剑突下旁正中或下腹腹直 肌旁作3 cm切口，在直视下置入，需开腹，相对比较复杂，有肠黏连、 切口疝等开腹常见并发症发生可能.有报导41应用自制腹腔穿剌 针，穿剌针带有内蕊，由神经外科常常利用大号吸引头改制而成，拨 出针蕊后，脑室分流管通过穿剌针插入，不需开腹，但穿剌材料需自 制，不宜普及.最近几年来，也有大量报导在腹腔镜的辅助下置入脑 室腹腔管，具有微创、不需开腹、直视下
7、置管的长处，该技术需在掌 握腹腔镜技术的医生帮忙下得以完成，费用大，不易在基层医院进 行.咱们尝试用深静脉穿剌针、导引钢丝、8 F可撕裂导管鞘, 置入脑室分流管，在3 min之内即可完成，安全靠得住，无1例损伤腹 腔器官，无需开腹，腹部皮肤切口在cm之内，无1例发生切口疝及 肠黏连.咱们选择左下腹部反麦氏点作为穿剌点是考虑如置入右下 腹部，并发阑尾炎时，难以与分流管所致的腹痛、腹胀、恶心等症状 相辨别.但术中应注意以下事项：(1)用皮钳提起腹壁，于反麦氏点呈 45穿剌，针尖朝向耻骨联合，感觉有落空感后即停止向前，避免了 损伤肠管;(2) 8F导管鞘长15 cm,全数插入，以保证分流管顺畅，避免
8、扭曲；以脑室穿剌点为中心，作弧形小皮瓣，分流泵置于皮瓣下, 便于术后按压，而不影响切口愈合;(4)术中严格无菌操作，术前、术后 利用抗菌素，术顶用抗菌素液浸泡分流装置，勿置留在空气中太长时 间；脑腹腹腔端置入深度很多于20 cm.分流效果主要与选择适合 的分流管、脑脊液蛋白含量、分流管脑室端及腹腔端置入位置及是不 是归并颅内感染有关.已行胃造瘦或拟行胃造瘦患者，腹膜炎、盆腔 炎、曾行腹腔手术者也不宜行V P分流术，宜行脑室心房分流术4 颅骨缺损与脑积水分流术同时进行时，若术中硬膜破损，要反复冲洗 并及时修补，术后多次行腰穿放取血性脑积液，避免脑室端赌管.选 择侧脑室额角穿剌，脑室端置于额角内，因额角内无脉络丛，避免了 脉络丛包裹堵塞51 .【参考文献】1王忠诚.神经外科手术学M .北京：科学出版社. 2000:437.2姚洁民，朱晟，魏风，等.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流 术 本.中华神经外科杂志,2003,19(06): 471.3廖锦欣，李善泉，熊文浩，等.腹部反麦氏点穿剌法在 脑室 腹腔分流手术中的应用JL临床外科杂志,2001,9(06): 315.4冯清亮，黄海振，刘艳君，等.改良脑室 心房分流术29例报告J.中华神经医学杂志,2007, 6(07):729.
