小儿腹腔间隔综合征

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1、小儿腹腔间隔综合征中国小儿急救医学2007 年12月第14卷第 6期ChinPediatrEmergMed,Dec2007.Vol14,No.6小儿腹腔间隔综合征喻文亮吴玉新腹腔间隔综合征(ACS)是腹腔内高压(IAH )发展到一定程度对脏器功能产生危害的一种综合征.IAH与ACS应是同一病理过程的两个阶段,ACs是IAH的严重阶段.ACS是近二十年间出现的新概念.国内文献译法不一，有称腹腔间室综合征，腹腔间隔室综合征，腹腔间隙综合征及腹腔室隔综合征等,均指同一疾病.它最初的出现与创伤医学紧密相关，但进一步的研究发现,在重症监护室(ICU)中的患者均可发生ACS.鉴于其危害不仅仅限于腹腔，还可

2、通过直接或间接的方式影响机体的多个器官和系统，导致ICU内病死率增加，因而具有重要的临床价值，近几年来成为关注的焦点.1基本概念1.1 腹内压(L)正常人 IAP 为 57ITI1TIHg(1turnHg=0.133kPa)，肥胖者可出现生理性增高.因腹腔内压力随患者体位，呼吸周期及腹壁肌肉运动而变化，故2004年世界ACS大会上有学者提出测量腹腔压力时应注意三个要素：仰卧位;腹壁肌肉处于松弛状态;呼气末测量.此外测量时应将压力探头置于腋中线水平校零2】.IAP直接测量的金标准是腹腔直接穿刺测量及将探头置于腹腔内进行测量.IAP间接测量的金标准是膀胱内测压，IAP连续动态间接测量的金标准是胃内

3、气囊导管法或持续膀胱刺激法.腹内灌注压(APP):平均动脉压一 IAP.1.2I.M-I的定义2004年世界ACS大会将IAH定义为IAP持续或多次病理性增高N12mmHg.有学者提出应 每46小时按标准测定一次IAP连续三次标准化测定 中，最低一次IAP仍N12mmHg方可考虑IAH.但会议最 后文本并未接受此建议，而是要求探讨最优化测量次数.IAH根据起病的缓急及病程的长短可分为四型:急进型，急 性，亚急性,慢性.IAH分级标准见表l.Burch等】参与制定的1996年IAH分级体系在国内外临床应用均十分广泛,为便于参照, 亦列于此,在其体系中将I.M-I定义为IAP>10mmHg,

4、目 前许多文献中仍将此作为标准，见表2.1.3ACS的定义2004年世界ACS大会将其定义为存 在持续的IAPN20mmHg(伴或不伴有至少一次APP< 表1IAH分级标准(2004年ACS大会)分级 IAP(mmHg)IIIIIIIV12 1516202125>25作者单位:210048南京医科大学附属南京儿童医院 通讯作者:吴玉新,Emai1:wuyuxin21818163.corn 表2BurchIAH分级体系549?分级 IAP(mmHg)IIIIIIIV10 1516 2526 35>3560mmHg）,患者出现I.M-I相关的新的器官功能不全或衰 竭.值得注意的是

5、,有学者_4J强调这种新的器官功能不全 是患者出现I.M-I前所没有发生的.2流行病学I.M-I及ACS的临床流行病学研究多集中在成人.Malbrain等_5J在欧洲及澳大利亚13个ICU为期1d的流 行病学研究中发现，超过50%的ICU住院患者IAP>12mmHg.此外Malbrain等【J在6个国家14个ICU的研 究中发现,IAH在初入院患者中占32.1%,而ACS则占初 入院患者4.2%;此外还发现IAH是ICU患者死亡的独立 相关因素（相对危险度:1.85;95%可信区间:1.123.06）, 病死率在30%50%左右.儿童这方面的研究偏少，多为 个案报道.Beck等_7J在对

6、一所三级教学医院PICU连续五 年前瞻性研究中发现,ACs占全部PICU患儿的0.6%左 右，但值得注意的是其诊断标准及测压方法与现行标准均 不一致，故缺乏可比性.3病因与临床分型任何造成IAP升高的原因均可能进展为ACS.当膨 胀的组织被顺应性较差的组织包围时，即可发生间隔室综 合征，经典的例子是肢体的肌肉水肿引起筋膜室综合征.其机制为肌肉被伸展性较差的筋膜完全包围,当其肿胀时， 筋膜会限制其膨胀,造成筋膜室内组织压力增高，毛细血管 和静脉萎陷，使组织灌注减少;进一步发展则引起无氧代谢 及酸中毒，最终发生组织坏死.腹腔由腹壁，腰大肌,脊柱， 膈肌及盆腔围成，其容量是有限的，可视为一间隔室.其

7、内 容物体积的病理性增加以及非正常物质如气体或液体的积 聚都可能使IAP升高.在肿瘤，慢性腹水及妊娠等情况 下，IAP缓慢升高,腹壁随之逐渐被牵张，不易造成严重的 生理紊乱.而急性IAP升高则可能迅速进展为ACS.3.1原发性ACS原发性ACS又称外科性ACS，急性ACS,腹部ACS.脐膨出，腹裂，先天性巨结肠症等为此类 代表疾病.此类ACS常由腹腔盆腔区域病变或外伤所致； 或在腹部手术（如腹腔脏器损伤,继发性腹膜炎，出血性盆 腔骨折，大量腹膜后血肿，肝移植等）后出现.腹腔脏器损 伤未经手术治疗但发展为ACS者，亦归此类.3.2继发性ACS继发性ACS又称为内科性ACS，亚急 性ACS,腹外A

8、CS.此类ACS多由腹外原因引起,如脓毒 症,全身炎症反应综合征，缺血再灌注，感染性休克，毛细血550?，儿急救医学 2007 年 12 月第 14 卷第 6 期 ChinPediatrEmergMed,Dee2Q!v（!io.管渗漏，大面积烫伤及烧伤等.即凡需要大量液体复苏的疾病,均可致继发性ACS.其症状体征几乎与原发性ACS完全一致.3.3复发性ACS复发性ACS又称慢性ACS或开放性ACS.在采用内外科措施治疗原发或继发性ACS后,ACS持续存在或缓解后又出现新的ACS.如开腹减压后ACS持续存在，或ACS缓解后行腹腔关闭,又出现了新的ACS.4病理生理腹腔内脏容积的大小及腹腔内液体负

9、荷是决定IAP 的两个主要因素.有学者曾应用动物进行腹腔内压力一容 量曲线的研究，发现腹腔对其内容量大小的波动具有极好 的耐受性.Sugrue等在腹腔镜监测下.将5L气体注 入成人腹膜腔,IAP并未出现很大的波动，若要产生 20mmHg的IAP,需注入(8.84.3)L的气体.IAH能引 起肺,心血管，肾,内脏,骨骼肌，腹壁及中枢神经系统等全 身器官的功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭，见表3.4.1呼吸系统升高的IAP能导致膈肌僵硬，胸腔内压 增高，通气量减少，从而导致肺顺应性下降，气道内压增加， 潮气量降低，肺泡氧张力下降,肺换气不足,进而引起呼吸 功能衰竭，这在小儿表现尤为明显.有学者用腹

10、腔镜研究 发现，当IAP上升超过16mmHg时，即出现肺顺应性下 降.Heinricius发现猫和豚鼠麻醉后,IAP高于27cmH2O (1cmH,O=0.098kPa)时能引起呼吸衰竭和死亡.ACS最常见的表现是吸气峰值压力升高和呼吸系统 顺应性明显降低.x线胸片常提示肺野基本清晰但面积减 小，膈肌上抬.肺泡受压表现为肺泡通气量降低，通气死腔 增加和高碳酸血症，易发生肺不张,造成局部通气/血流比 失衡，出现低氧血症.ACS患者通常都需要进行机械通气. 为了保持基本的氧合状态往往需要加用呼气末正压 (PEEP)，但可致血流动力学更不稳定.接受机械通气的危重患儿,IAFI的影响尤为明显，可致 肺

11、容量下降,影响气体交换，引起高气道峰压(呼吸机设 定),呼吸性酸中毒明显,有时是致命的，需紧急开腹减压. 4.2心血管功能IAP高于20mmHg时,心输出量下降， 且随IAP升高,心输出量进行性下降.心输出量下降主要 是由于IAP增高引起全身血管阻力增加.导致心脏后负荷 增加;下腔静脉和门静脉受压导致静脉回心血量下降;IAP 增高使横膈向上抬高，进而引起胸腔内压，中心静脉压和肺 动脉楔压增高，引起上，下腔静脉回心血流量下降,心脏受 压和心脏舒张末容积的下降.故在IAH及ACS时,中心静 脉压不能用作评估机体容量负荷状况，其值多明显偏高. 4.3肾脏有学者_9J提出IAP1015mmHg是引起肾

12、 损害的临界值，但未得到广泛公认.Haman等【10在1982 年进行的动物实验研究显示，当IAP从0升至20mmHg 时,其肾小球滤过率下降25%，当IAP40mmHg时，即使 通过复苏手段使心输出量维持于正常范围,其降低的肾小 球滤过率及肾血流亦不能恢复.IAFI通过多种机制导致肾 功能受损：(1)肾前性：IAP增高弓I起心输出量减少，肾脏 血液灌注下降;(2)肾性:当IAP高于20mmHg时,肾血管 阻力增高约5倍,当IAP达到40mmHg时,肾血管阻力将 增高15倍,高于全身血管阻力的许多倍;(3)全身性:升高 血管紧张肽原酶,抗利尿激素水平，进一步增高肾脏和全身 血管阻力.肾脏损害主

13、要表现为少尿一无尿一氮质血症的进 行性加重过程，且液体复苏只能部分逆转IAFI导致的肾功 能不全n.4.4腹腔内脏器有学者【12通过腹腔镜对18例患者研 究后发现，当IAP为15mmHg时，十二指肠及胃的血流下 降11%54%.随IAP的增高，肠系膜血流量进行性减 少.当IAP高于10mmHg时，肠系膜血流灌注即开始下 降.当IAP为20mmHg时，血流量为正常的70%.而当 IAP为40mmHg时，肠系膜血流量下降为正常值的30%. 4.5中枢神经系统实验发现,IAH能引起颅内压(ICP) 升高.Citerio等【13研究发现,在腹部放置水囊导致IAP显 着升高后,患者的中心静脉压(CVP)

14、和胸腔内压力快速升 高,ICP明显升高，达0.40-0.53kPa(34mmHg).伴有 颅脑外伤的患者在IAP升高时会出现ICP增高以及相应的脑灌注压降低.IAP升高后，膈肌上抬,胸腔顺应性降低，中心静脉压升高，这些可能是造成ICP升高的主要原 因.复合多发伤患者经腹部减压后,ICP可以有明显降低.气腹可致ICP升高，提示医生对伴有颅脑伤的患儿进行腹 腔镜检查时需特别小心.研究证明，过度肥胖时伴随IAP 的增高，可能是良性ICP增高和大脑假瘤的病因，外科减肥 手术可以降低IAP并改善与IAFI有关ICP增高引起的神 经系统损害.4.6腹壁IAFI时腹壁顺应性降低,研究发现腹壁容量/压力曲线并

15、不呈直线形，当IAP增高到一定限度后，较小 的腹腔内容物的增量就会引起IAP的显着增高;反之，部 分减压也可以明显降低IAP尽管腹壁不是腹腔的组成部 表3IAP对各器官系统功能的影响中国d，JL急救医学2007 年12月第14卷第 6期ChinPediatrEmerlMed，Dec2007，Vol14，No.6分，但随IAP的进行性升高，腹直肌血流灌注量与腹腔内 脏器同样显着下降，这一血流量的重新分布异常与腹部创 伤愈合过程中的并发症有关.5临床表现患儿常表现为腹胀，腹肌紧张，腹壁顺应性降低;心率增快，血压降低,中心静脉压升高,心输出量下降;呼吸费力，有 呻吟,未上呼吸机者需机械通气支持治疗，已上呼吸机者需 调高气道峰压及呼气末正压;少尿甚至无尿在具有高危因 素的患儿出现以上症状时要高度警惕ACS的发生，作到早 期诊断早期治疗.患儿常见体征如图1所示.患儿，男.12岁，外伤继发腹膜炎图1ACS典型体征6诊断前文已述,2004年世界ACS大会将ACS定义为:(1)存在持续的IAPN201TI1TIHg(伴或不伴有至少一次APP< 601TILT1Hg);(2)患者出现IAH相关的新的器官功能不全 或衰竭.以上两条缺一不可.6.1lAP测定测压方法分为直接测压法和间接测压法.6.1.1直接测压法直接测压法是直接置管于腹腔内，然 后连接压力计或