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1、老年人中医约健康管理服务记录表姓名：性别：出生日期（岁）：地址：电话：编号：口 - 口口气虚质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常2.您谷易疲之吗？（指体力如何，是否稍微活动一卜或做一点家务劳动就感到累）1 2 3 4 5 3.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？1 2 3 4 5 4.说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）1 2 3 4 5 14.您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1 一年V 2次2 一年感冒2-4次3 一年感冒5-6次4 一年8次以上5 几乎每月都感冒判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条目得分相加11分，判断结果-是；91
2、0分，判断结果-倾向是；w 8,判断结果-否。阳虚质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常11.您手脚发凉吗？（不包含温度低或穿的少导致手脚发冷）1 2 3 4 5 12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有 一处或多处怕冷）1 2 3 4 5 13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电 扇等）1 2 3 4 5 29.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5 判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条目得分
3、相加11分，判断结果二是；910分，判断结果二倾向是；w 8,判断结果二否。阴虚质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常10您的眼睛感到干涩吗1234521您的皮肤或者口唇干吗1234526您感到口干咽燥，总想喝水吗1213 4531您容易便秘或者大便干燥吗1 2 3 4 5 判断结果 是口 倾向是口否口得分：条件：各条目得分相加11分，判断结果二是；910分，判断结果二倾向是；W 8，判断结果二否痰湿质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常9.您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重）BMI指数二体重（kg
4、） /身高2 （m）1 (BMI V 24)2 (24 w BMI V 25)3 (25 w BMI V 26)4 (26 WBMI V 28)5 (BMI 28)16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 5 28.您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1 （腹围80cm，相当于2 4尺）2 (腹围 80-85cm ,2 4-2 55 尺)3 (腹围 86-90cm ,2 56-2 7 尺)4 (腹围91-105cm2 71-3 155 (腹围 105cm 或3 15尺)32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调杳员观察后填写）1 2 13 4 :5 判断结果是口倾向是
5、否口得分：条件：各条目得分相加 11分，判断结果-是；9 10分，判断结果-倾向是；W 8,判断结果-否。湿热质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些:经常或相当总是或非常23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5 25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 5 27.您感到口苦或嘴里有异味吗 ？（指口苦或口臭）1 2 3 J4 5 30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?（大便容易粘在马桶或便坑壁上）1 2 3 4 5 判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条目得分相加 11分，判断结果=是；910分，判断结果=倾向是；w 8，判断结
6、果=否。血瘀质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不 很少或有点|有时或有些 经常或相当二总是或非常19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5 22您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 24 您面色或曰眶晦黯 或出现褐色斑块/斑占吗?1 2 3 4 .5 33 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调杳员辅助观察后填写）1 2 3 4 5 判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条目得分相加11分，判断结果-是；910分，判断结果-倾向是；w 8,判断结果-否。气郁质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或
7、根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常5您咸觉到闷闷不乐 情绪低沉吗123456 您容易精袖紧张、焦虑不安吗1 2 3 4 57您因为生活状态改变而咸到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 8 您容易咸到害怕或者受到惊吓吗2 35 判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条曰得分相加11分，判断结果-是；910分，判断结果-倾向是；w 8，判断结果=否。特禀质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？1 2 3 4 5 17.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1 从来没有2 一年1、
8、2次3 一年3、4次4 一年5、 6次5 每次遇到上述原 |因都过敏18.您的皮肤容易起荨麻疹吗 ？（包括风团、风疹块、风疙瘩）1 2 3 ；4 5 20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗 ？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1 2 3 4 5 判断结果是口倾向是口否口得分：条件：各条目得分相加11分，判断结果-是；910分，判断结果-倾向是；w 8，判断结果-否。平和质根据近年的体验和感觉回答下问题没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1.您精力充沛吗?（指精神十足，乐于做事）1 2 3 4 5 2.您容易疲乏吗?（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）5 4 3
9、 2 1 4.您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）*5 4 -3 2 1 5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）*5 4 3 2 1 13.您比般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）*5 4 32 1 判断结果是口基本是口否口得分：条件：各条相加17分，同时其它8种得分都8分，结果二是；17分，同时另8种10分，结果二基本是。体质 类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：1.得分：|/十 XV、辨识2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是
10、2.是2.是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄中医2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养药保3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄健指4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健导5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.
11、穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：填表日期医生签名填表说明： 1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4 .询问结果应在相应分值内划“V”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、 “倾向是 ”，平和体质为 “是”、“基本是 ”，并在相应选项上划 “V”。6 .中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“V”，可多选。其他指导请注明。
