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陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路-装 订 线-桥面铺装自检表桥涵表40 合同段工程名称桩号或部位检查日期跨孔编号左（右）幅第 孔混凝土强度等级跨 径 m横断面位 置检 查 项 目左边点中 点右边点每孔前支点处梁板顶实测高程（m）桥面混凝土层实测高程（m）桥面混凝土层设计高程（m）混凝土层实测厚度（mm）厚度误差（mm）实测横坡（%）每孔跨中处梁板顶实测高程（m）桥面混凝土层实测高程（m）桥面混凝土层设计高程（m）混凝土层实测厚度（mm）厚度误差（mm）实测横坡（%）每孔后支点处梁板顶实测高程（m）桥面混凝土层实测高程（m）桥面混凝土层设计高程（m）混凝土层实测厚度（mm）厚度误差（mm）实测横坡（%）检查结果：检查技术主管监理意见：签名： 年 月 日
