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1、 编号： 市政工程竣工验收备案表 工程名称 建设单位 工 程 竣 工 验 收 备 案 表工程名称工程地址工程规模 万元工 程 类 别结构类型规划许可证号施工许可证号 监督注册号 单 位 名 称负责人资质等级建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督部门本工程已按国务院建设工程质量管理条例第十六条和建设部房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位 （公章）负责人 报送时间 年 月 日竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人：
2、 年 月 日（公章）监理单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备 注1、开工报告2、工程质量监督手续文件（报监注册书、监督计划书等）3、建设单位验收报告及其附件（1）施工许可证（2）施工图设计文件审查意见（3）施工单位的竣工报告（4）监理单位的工程质量评价报告（5）勘察、设计单位的质量认可报告（6）规划部门的许可文件（7）市政设施管理部门的认可文件（8）档案部门认可文件（9）验收组人员签署的同意工程验收 的文件（10）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）（11）有关市政基础设施的专项质量检 测和使用功能试验资料4、施工单位签署的工程质量保修书5、其他文件 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章）备案管理部门负责人经办人日期注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。 备案管理部门处理意见： （公章） 年 月 日施工单位的竣工报告： （公章） 年 月 日监理单位的工程质量评价报告： （公章） 年 月 日
