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1、2023中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识：总论（完整版）摘要儿童血管炎因缺乏特异性临床表现不易及时识别、治疗和疗效评价也相对困难而严重危害儿童健康。文章主要讲述儿童血管炎全身症状和器官受累特点，强调血管影像学或组织病理学检查是诊断血管炎的主要依据，治疗包括诱导疾病缓解和预防疾病复发，建议用儿童血管炎活动评分评价疗效，以期改善血管炎患儿的预后。关键词血管炎；诊断；治疗；儿童通信作者：吴凤岐，电子信箱：儿童血管炎是严重危害儿童健康的常见风湿性疾病，因临床表现缺乏特征性、多数血管炎无特异性实验室检查方法导致诊断困难，迄今为止国内大部分儿童血管炎缺乏诊断和治疗的共识或规范，为此中国医师协会儿科医师
2、分会儿童风湿免疫学组组织儿科风湿免疫专业医师，依据自身临床经验并结合国内外相关文献，对儿童血管炎诊断和治疗达成一致意见，并共同撰写中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识，以推动国内儿童血管炎诊断和治疗的不断进步。本文为中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之一一一总论，将总体概括儿童血管炎的诊断与治疗。1定义和分类血管炎是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各类血管和多个器官。血管炎可分为原发性血管炎和继发性血管炎，后者指继发于感染、恶性肿瘤、药物和其他风湿性疾病等。儿童血管炎分类主要基于临床表现(单器官与系统性血管炎)、受影响血管大小(小、中、大)和组织病理学特点(肉芽
3、肿性与非肉芽肿性)。2005年，欧洲风湿病联盟(EULAR)-欧洲儿科风湿病学会(PReS)制订了第1个针对儿童的血管炎分类标准(见表1)1此标准在1398例患儿中进行了验证，其敏感度为89.6%100.0%,特异度为87.0%99.9%,与ChaPelHill共识会议系统性血管炎修订标准(2012)2相比较,其不包含巨细胞动脉炎。1欧洲风湿病联我(EULAR卜欧洲儿科风湿病学会(PReS)儿第11管炎分类大IlW炎Teli.y*u动脉炎中11管炎儿收站Iy性多动A*炎(PoIywlEli*n*.PAN)皮肤多动收炎川崎病(IGniaMkid&axr.KD)小曾炎肉芽肿性W与5ncrs肉芽肿C
4、hUtXMnuo燎令IiE靠肉芽肿性网下多IiI管炎(nHMoficpol)angiilin.MPA)过敏性紫修(IlElIeh-SchmlrinPUrPUra.HSP)孤立性皮肤白填Iltt破碎性机管炎低朴体画症?麻疹性血管炎共他1怔炎门富轶i(Rrhcrl*dier.HD)爆发FiB染(如乙W肝炎郴其性PAN)、肿病和荷物的*饯炎.包括过地性Ita管炎结蹲用识辆相关性炎孤立性中枢为”系统管炎CnganX蟀合征来分类的融管炎在ChapelHill共识会议系统性血管炎修订标准(2012)2中已将Wegeners肉芽肿命名为肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangii
5、tiszGPA)zChurg-Strauss综合征命名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA),过敏性紫藏(Henoch-Schonleinpurpura,HSP)命名为IgA血管炎(IgAvasculitis,IgAV),以下均用新名称命名疾病。2流行病学血管炎的流行病学特征有一定的地理分布、种族、年龄和性别差异。儿童血管炎总发病率为50/10万，其中IgAV和川崎病(Kawasakidisease,KD)最为常见。大动脉炎(Takayasuarteritis,TA)好发于亚裔人群而GPA和显微镜下多血管炎(m
6、icroscopicpolyangiitis,MPA)则分别在东欧和南欧多见3-4。3病因和发病机制原发性系统性血管炎病因不明，遗传因素和环境因素可能在疾病易感性和发病过程中发挥重要作用。前期感染，特别是链球菌感染，与许多血管炎有关。免疫机制如炎症因子、自身抗体产生、免疫复合物形成和调节性T淋巴细胞功能障碍，也可能参与其中。单基因自身炎症性疾病也是易患血管炎的可能原因之一5,如慢性非典型中性粒细胞性皮肤病伴脂肪代谢障碍和体温升高(chronicatypicalneutrophilicdermatosiswithlipodystrophyandelevatedtemperature,CANDLE
7、)综合征又称CANDLE综合征、腺首脱氨酶2缺陷(deficiencyofADA2,DADA2)和干扰素基因刺激蛋白(stimulatorofinterferongenes,STING)相关婴儿期起病的血管病(stingassociatedvasculitisofinfancy,SAVI)可有结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)样症状;Blau综合征患儿有大血管炎病变;A20单倍剂量不足（KaploinsufficiencyofA20,HA20）有BD样表现。4临床表现血管炎临床表现及严重程度与受累血管部位、血管大小、血管损伤程度和血管炎病理类型有关，多数为非特异性
8、和非诊断性6。临床上对有持续不明原因发热、乏力、肢体疼痛、浆膜炎和急性期反应物增高等全身性炎症表现的患儿应警惕血管炎的可能。如出现原因不明的皮肤（紫瘢、溃疡、疼痛性结节、细小梗塞、网状青斑），呼吸道（持续加重的流涕、上呼吸道阻塞、鼻黏膜溃疡、鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、咽鼓管阻塞致听力障碍、咳嗽、咳痰、痰中带血、血氧饱和度下降），肾脏（肾性高血压、镜下血尿及蛋白尿），神经系统（头痛、运动和感觉功能异常、抽搐、意识障碍），胃肠道（腹痛、便血、肠系膜动脉梗死、肠穿孔）和心脏（心力衰竭、心肌病、心包炎）等病变时，更要考虑系统性血管炎的可能。在全面体格检查的基础上，需重点关注四肢血压、血管杂音（颈动
9、脉、腋动脉、腹主动脉、肾动脉和骼动脉等部位），外周脉搏（有无和强弱），周围神经病变，甲裳检查和眼耳喉鼻检查。5辅助检查5.1实验室检查外周血白细胞、血小板可增高，血红蛋白可轻度下降,C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）常不同程度增高。出现肾脏损害时可有镜下血尿、蛋白尿和肾功能异常。有链球菌感染时，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度增高。免疫学检查包括抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）、抗核抗侬ANA）、抗可提取核抗原（ENA抗体、抗心磷脂抗侬ACA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、免疫球蛋白和补体等。间接免疫荧光法（UF
10、）为ANCA筛选试验,依荧光显微镜下荧光分布特征将ANCA分为胞浆型ANCA（CANCA）和核周型ANCA（pANCA）;酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗PR3抗体和抗MPo抗体，为ANCA相关血管炎（ANCAassociatedvasculitiszAAV）特异性ANCA的确认试验。另外，可依据患儿症状、器官受累情况和鉴别诊断需要进行相应实验室检查。5.2影像学检查5.2.1血管造影（DSA）可显示受累血管狭窄、闭塞和动脉瘤形成，可发现较小血管（内径5mm,包括冠状动脉病变和血管重建,是诊断TA和PAN的必备条件之一。需注意在疾病早期、糖皮质激素治疗后和病变部位未被显示等原因，可导致DS
11、A无异常发现7。5.2.2主动脉及主要分支的磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）MRA无辐射，可检测血管结构损伤（血管壁增厚、管腔狭窄/闭塞）和血管活动性炎症（动脉壁水肿、铳强化）。与DSA相比，MRA敏感性低，不能发现小动脉瘤或微动脉瘤，并有可能高估血管狭窄程度。5.2.3脑部血管MRLMRA累及中等血管和大血管的血管炎患儿或怀疑大脑血管病变时，应行此项检查。5.2.4血管B超可发现外周血管、颈部血管、腹部血管和肾血管病变，有助于血管炎诊断和评价疗效。5.2.5主动脉及主要分支的CT.CTA能显示较大的动脉瘤和血管闭塞性病变，但其辐射暴露以及不能发现小血管病变，限制了其在临床上的使
12、用。5.2.6PET-CT和PET-MRlPET-CT可检测出尚无形态学改变的早期血管炎，是疑似TA患儿的替代影像学检查，由于辐射量大，不能常规用于监测疾病活动。PET-MRl无放射损伤，可用于儿童TA诊断和疗效评估。5.2.7心电图和超声心动图能明确有无心肌炎、心包炎、瓣膜功能不全、冠状动脉异常或心功能不全。中等血管和大血管受累时需做此项检查。5.2.8Tc99mDMSA肾显像检查肾实质有放射性核素摄取减少可间接表明肾动脉受累，如果既往没有肾脏受损的证据，应考虑有血管炎可能。5.2.9其他影像学检查B超（腹部、关节）、CT（头颅、鼻窦、胸部、腹部）、MRI（头颅、鼻窦、心脏、腹部）等检查，可
13、明确器官累及情况和严重程度，也可排除感染和占位性病变。5.3 组织病理学检查阳性组织病理学检查结果有助于儿童血管炎的诊断,是多数儿童血管炎诊断条件之一。因PAN病变呈节段性分布，如活检组织无典型的病理学表现时，不能排除PAN,另外PAN患儿经皮肾活检有肾动脉瘤破裂出血的风险，应尽量避免。需注意不能为做组织病理学检查，延误严重或威胁生命的患者的治疗。5.4 肺功能测试血管炎患儿有间质性肺病变（ILD）时，可出现限制性通气功能障碍和弥散功能减低，建议定期随访。6诊断和鉴别诊断儿童血管炎诊断困难，需要多系统评估。详细病史和体格检查对诊断至关重要，血管影像学或组织病理学检查是诊断血管炎的主要依据，结合
14、患儿的血管炎相关临床症状和体征，参照儿童血管炎分类标准，排除其他疾病所致后，可做出临床诊断。目前IgAV、GPA、KD、PAN、TA和原发性中枢神经系统血管炎（primaryangiitisofthecentralnerv-oussystem,PACNS）有童分类诊断标准（见表2）8-9,其他血管炎诊断可参照ChapelHill共识会议系统性血管炎修订标准（2012）2和EULAR及美国风湿病学会（ACR）等制订的相关血管炎分类标准。表2儿童肌管炎分类诊断标准疾病名称分类标准IgA机管炎可触及性紫照，F股为主,对称性分布,加上至少下列4项中的I项:腹痛烈织病理学（IgA沉枳）、美。炎/关节痛.
15、肾脏受累川崎病不明原因发热含5dftll上至少下列5项中的4项:双侧结黑充血JI咽黏膜病变、四肢病变（折趾端便肿/甲用脱皮）.多形红国,颈部淋巴结病大动脉炎E动脉或其上要分支和抑动脉造影异常（动脉勒扩张以窄冏塞.管壁增明加上至少卜.列5项中的I项：外周脉搏消失或弱/不等或跛行、四肢血压差异、血管杂而、高血压.急性时相反应物增高结节性多动脉炎组织病理或造影讦常.加上至少下列5项中的I项:皮肤受累.肌痛、高血压、周用神经病变、肾脏受累肉芽肿性多血管炎至少F列6项中的3项:组织病理学（内若肿性炎症）J.呼吸道受累.喉部-气管支气管狭窄、肺部受累、ANCApn性、骨脏受累原发性中枢神经系统血管炎需符合
16、卜列3项:神经功能缺损（不能用其他病变解料）.影像或病理证实为CNS血管炎.排除系统性血管炎和继发性因素儿童血管炎需要与感染性疾病（结核病、病毒感染、梅毒螺旋体感染、支原体感染或寄生虫感染等），肿瘤性疾病（淋巴瘤等），药物因素（抗生素、抗甲状腺药物等），部分有血管炎表现的自身炎症性疾病（CANDLE综合征、DADA2、SAVIxBlaU综合征不口HA20等），其他风湿性疾病（抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、幼年型皮肌炎等），血栓性疾病（血栓性微血管病、血栓栓塞等）和纤维肌发育不良等鉴别。7治疗原则儿童血管炎治疗目标为改善症状、诱导疾病缓解、预防疾病复发、避免药物不良反应和不影响儿童生长发育。治疗过程包括诱导治疗和维持治疗6o诱导治疗疗程通常是36个月，常用方案为糖皮质
