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1、附件1加油站考核（验收）委托书（试行） ： 委托号 现委托你单位抓紧对 安全条件进行考核（验收)，请你单位按照国家有关规定严格审查,并于 前将考核(验收）资料报省局危化处。 委托单位：(盖章）委托日期：附件2编号：20浙江省危险化学品(成品油)经营单位安全条件考核表（试行）票据贸易 加油站企业名称 企业地址 经营品种 成品油许可证号 联系人 联系电话 考核部门 考核日期 年 月 日浙江省安全生产监督管理局制样填 写说 明1、现场考核人员不少于两名.2、审查结果逐一填写,如该项审查内容合格打“”,不合格打“”，无此项的打“/”。3、若初查为不合格，考查组应填写危险化学品经营许可证安全条件现场考核
2、整改意见通知书，经营单位整改完成后,填写危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书作为复查申请，现场整改情况由当地县(市、区)安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰,填写工整，“企业名称用全称且与申请表一致；修改之处应采用“杠去，并有修改人签名,不得使用消字灵等涂改液修改。、本考核表各栏目审查结果全部合格,则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格,则考核结论为不合格。6、危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书和危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书作为本考核表附件.7、“初查合格者，“复查栏目无需填写，可
3、直接报送省局.一、考核记录类别考核内容与要求初查结果复查结果备注(一)安评报告、安全评价机构资质符合要求.、评价范围与企业经营许可申报范围一致。、评价结论明确，签章完整。4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明确的整改措施，且有整改确认书。（二)经营场所1、实际经营地址与申请地址一致。、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。加油站3、选址符合当地规划要求。4、周边安全、防火间距符合汽车加油加气站设计与施工规范要求，并由安全评价单位确认。、由具有设计资质单位设计，并由安全评价单位确认。(三）机构人员1、有安全管理机构或专职安全管理人员，并有明确设立或任命文件.、企业主要负责人取
4、得安全生产监督管理部门核发的资格证书,熟悉本单位安全管理要求。3、安全生产管理人员取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。4、特种作业人员具备相应的资质证书，熟悉岗位安全作业要求.5、从业人员经培训合格，熟悉本岗位安全作业要求。（四)管理制度1、危险化学品有相应的安全技术说明书.2、各部门、岗位、人员安全生产责任制健全。3、有相应的规章制度及记录表卡 加油站至少包括：劳动保护用品管理制度、安全教育培训制度、购销管理制度、安全检查及隐患整改制度、事故报告处理制度、安全生产奖惩制度、设备设施管理制度、许可证管理制度。原设立企业的各项制度已认真贯彻执行。4、有相应的岗位操作规
5、程（包括装卸、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等).(五）设备设施加油站1、有醒目的安全警示标志.2、消防通道畅通、安全出口畅通。、有供对外报警、联络的通讯设备。4、配备相应的消防设施。5、消防设施、器材有专人管理，保证完好有效;消防器材设置在明显且便于取用的地点.6、有符合国家标准规定的防雷、防静电接地,并经检测合格。（六）应急救援加油站1、有规范、适用的应急救援预案，预案告知员工。、定期组织演练,并有记录（新设企业应明确每年演练的次数)。二、考核结论依据1、危险化学品安全管理条例（国务院令4号）2、危险化学品经营许可证管理办法（原国家经贸委令36号）、浙江省危险化学品经营许可证管理实施办
6、法（浙安监管危化200156号）初查现场考核结论如下第 条 、合格2、不合格,整改意见详见危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书 (单位盖章)现场考核人： 负责人： 年 月 日复查经对危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书进行确认,结论如下第 条:1、整改合格 、整改不合格 (单位盖章）承办人: 负责人： 年 月 日 / 危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书-: 经对你单位 条件进行现场考核，发现存在如下问题: 望你单位对上述问题及时整改，并于 年 月 日前将整改结果书面送达我局。 安全生产监督管理局检查人员: 年 月 日受检单位代表： 年 月 日本通知书
7、一式两份，检查部门、受检单位各持其一。危险化学品经营许可证安全条件整改情况报告书 安全生产监督管理局： 我单位经营许可证现场审查提出 条问题,现整改完毕，报告如下： （单位盖章） 企业负责人: 年 月 日注:新设立尚未办理工商注册登记的单位可以不加盖公章。 当地县（市、区）安监局确认意见： (单位盖章） 核查人 ： 负责人: 年 月 日附件 加油站建设项目设立申请审核表(试行）企业名称项目类型新建 改建 扩建注册地址项目建设地址项目总投资经济类型安全设施投资占地面积 (亩)法定代表人联系电话负责人联系电话联 系 人联系电话安评报告出具机构报告类型安全预评价报告完成日期项目审批行政部门审 批类
8、型核准 审核 其他(另附页说明)文 号建设项目规划许可部门文 号审核资料 建设（规划）主管部门颁发的加油站建设项目规划许可文件（复印件） 工商行政主管部门颁发的企业法人营业执照或者企业名称预先核准通知书（复印件） 投资主管部门出具的建设项目审批(核准、备案）证明材料加油站建设项目安全预评价报告申请单位承诺本单位提供的资料,信息均真实可靠. (单位盖章)法定代表人(主要负责人）：年 月 日部属企业（省级公司）意见承办人: （单位盖章)负责人： 年 月 日注：非部属企业(省级公司)不必填此项专家组意 见专家组长：年 月 日安监部门意见(单位盖章)承 办 人： 负责人 :主管领导： 年 月 日审核登
9、记号: 审核时间： 年 月 日备注：审核登记号：危立审（年份）地区代码000附件4项目设计申请受理编号：危设（年份）地区代码000 受理日期：加油站建设项目安全设施设计审查申请书(试行） 新建 改建 扩建申请单位 设计单位 联 系人 联系电话 填写日期 浙江省安全生产监督管理局制样一、建设项目申请单位、设计单位基本情况申请单位情况申请单位项目建设地 址经济类型项目总投资安全设施投资占地面积（亩）申请经营地 址邮 编法定代表人电 话负责人电 话联系人电 话传真建设项目设立审核登记号时 间设计单位情况单位名称地 址邮 编法定代表人设计资质证书号设计资质业务范围项目组长电话手 机二、项目设计情况主要设计人员姓 名技术职称所学专业从事
