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1、可编辑版XX省泌尿外科诊疗常规第一节 泌尿生殖系感染肾 结 核 诊断 一、临床表现 肾结核多见于青、壮年,其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。 早期有血尿和脓尿,病变蔓延至膀胱,引起结核性膀胱炎,产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。 约10%患者有局部体征,表现为肾区可触及肿大的肾脏,肾区叩痛、压痛。 应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。 二、辅助检查 尿常规检查,可见红细胞、白细胞； 24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低,应多次重复检查,尿结核杆菌培养,对疑难病例有帮助。 血沉和肾功能检查：血清尿素
2、氮、血肌酥检查测定肾功能； X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU可见肾盂肾盏破坏,边缘模糊,不规则,有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害,对侧肾盂积水及挛缩膀胱。 膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。 三、诊断标准 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 活检或切除标本病理证实。 治疗 一、非手术治疗 指征1临床前期肾结核；2单侧或双侧肾结核属小病灶者； 3身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者； 4双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； 5患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； 6配合手术治疗,在手术前后应用。 药物l利福平45kg者、450mg/d；45kg者、60
3、0mg/d；2异烟肼,300mg/d； 3吡嗪酰胺50kg者,1.59/d ；50kg者,2.09/d； 4乙胺丁醇l5mg/kg.d； 5环丝氨酸250ng/d,tid。 联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月,利福平十异烟肼4个月,总疗程6个月,服用上药时,应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 二、手术治疗 肾切除术的指征 1一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失,而对侧功能良好,或能负担患肾功能者； 2肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者； 3肾结核合并大出血； 4肾结核合并难以控制的高血压； 5钙化后肾已无功能； 6结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。 肾部分切除术的指征：
4、 1早期渗出型肾结核,局限于肾的一部分,虽经长期治疗但无进展者； 2肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部,药物难以控制者； 3肾脏任何部位的区域性病变,都可做肾部分切除,但要求所余部分的肾脏,要超过该肾之1/31/2以上。 肾病灶清除术的指征：适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。 肾结核并发症的治疗 1对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘,待肾功能好转后,切除病肾,再处理积水侧输尿管下端的梗阻。 2挛缩性膀胱者应先切除病肾,使用抗结核药物,待膀胱结核病变控制后再做结肠膀胱扩大术。 疗效标准 一、治愈 肾结核的治疗持续一年以上,症状完全消失,血沉和尿化验正常,泌尿系统造影检查病灶已
5、愈合或结核肾及输尿管病灶已切除；全身无其它结核病灶；尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性,尿培养结核杆菌阴性；肾结核并发症得到彻底治疗。 二、好转 肾结核治疗持续一年以上,症状完全消失或明显好转,但病灶未完全愈合,以上辅助检查一项或二项不正常；肾结核并发症未得到彻底治疗,但已得到控制。 三、未愈 肾结核治疗不到一年,症状未消失,病灶仍存在,辅助检查不正常,肾结核并发症未得到控制。附 睾 结 核诊断一、临床表现发病年龄与肾结核相同,多见于20-40岁,多有泌尿系统及生殖系统结核病史。 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块,有局部痛。输精管出现串珠样改变；结核病灶,可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前
6、列腺结核可有血精。 附睾尾部有不规则的局限性硬块,表面不光滑,有触痛。 应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。 二、辅助检查 尿常规可有白细胞、红细胞。 精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。 输精管及精囊造影。 上尿路X线检查,明确是否有结核灶存在。 三、诊断标准 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 切除标本病理证实。 治疗 如泌尿系统同时存在结核,则应按泌尿系结核治疗原则处理；单纯附睾结核早期经抗结核药物治疗常可使结节消退,并不需要手术治疗。用药时间可稍短。 附睾结核宜行附睾切除术,术中彻底清除附睾及其病变组织,输精管应高位结扎切断。 疗效标准 一、治愈 经系统抗结核治疗,附睾结核病灶已切除
7、,或早期附睾结核结节完全消退；身体其它部位无结核病灶存在。 二、好转 已行抗结核治疗,早期附睾结核结节缩小、但未完全消退；附睾结核结节已切除,但身体其它部位有结核病灶存在。 三、未愈 附睾结核病灶未彻底切除,有皮肤瘘管或脓肿存在；抗结核治疗后附睾结核病灶未消退。急性肾盂肾炎 诊断 一、临床表现 畏寒、中重度发热,常伴有全身不适,虚脱,恶心呕吐甚至腹泻。 膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛。 患侧持续疼痛。 肋脊角有明显叩痛,患侧肾区肌肉强直。 应与急性膀胱炎、肾皮质化脓性感染或肾周围炎及脓肿、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性阑尾炎鉴别。 二、辅助检查 血白细胞升高,血沉加快,尿中有大量脓细胞,尿培养菌
8、落计数大于105/m1。 X线检查：腹部平片因肾脏和肾周组织水肿使肾脏轮廓显示不清。无并发症急性肾盂肾炎,IVU检查常无明显变化；病情重者显影延迟或不显影。合并结石和梗阻时有相应表现。 三、诊断标准 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 治疗 抗菌素药物治疗：根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。药敏试验前可先作经验用药。抗生素用至体温正常,全身症状消失,细菌培养阴性后2周方可停药。 全身支持治疗：卧床休息,补充液体,维持水电解质平衡,足够营养。 症状顽固者应检查有无尿路梗阻存在,并作相应处理。对肾功能不良者,应使用对肾脏毒性轻的药物。 疗效标准 一、治愈 经48-72h有
9、效治疗后症状明显改善或消退；治疗期间和治疗后多次重复尿培养阴性；尿路梗阻因素治疗后去除。 二、好转 经治疗后症状明显改善,多次尿培养阴性,但随访半年以上尿培养发现有细菌；尿路梗阻因素未去除。 三、未愈 治疗后症状未明显改善,尿检查有白细胞、尿培养仍有细菌。慢性肾盂肾炎诊断一、临床表现有急性尿路感染病史。在非急性感染发作,一般无特异体征。常有肾区轻微不适感,或伴有尿频、尿急、尿痛症状。常伴有局部肾区疼痛,畏寒、发热；双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。 肾区叩击痛或不适；高血压、贫血 。 病情发作时,查明上、下尿路感染非常重要。 应与泌尿系结核、黄色
10、肉芽肿肾盂肾炎鉴别。 二、辅助检查 化验：无急性发作或无氮质血症期时血液检查正常。部分病例可有脓尿和菌尿。明显蛋白尿显示病情严重,累及肾小管；尿液菌落记数105/ml可肯定为感染。 X线检查：腹部平片示肾脏缩小,有时有结石。尿路造影的特征性表现有肾盂扩张,肾实质瘢痕萎缩变形,显影延迟或不良。 膀胱镜检查：活动性感染时有膀胱炎的征象,观察两侧输尿管口的位置并作两侧输尿管插管,分侧收集尿液作细菌培养可确定感染的部位；逆行造影可显示上尿路有无梗阻或畸形存在。 三、诊断标准 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 治疗 全身支持疗法：提高自身免疫力,加强营养和纠正贫血。 加强抗菌药物治疗：控制菌尿和
11、症状的反复发作,根据尿液细菌培养及药敏试验选择最有效和毒性最小的抗生素。 彻底控制和清除体内感染病灶。 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病灶,如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流。 疗效标准 一、治愈 根据尿细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗,随访半年以上,尿培养阴性,症状未反复发作；解剖缺陷或梗阻因素已清除。 二、好转 经有效治疗后症状消失,尿培养阴性；但解剖缺陷或梗阻未解除。 三、未愈 反复出现感染,尿培养有细菌；解剖缺陷或梗阻因素未解除。肾周围炎和肾周脓肿 诊断 一、临床表现 肾周围炎起病缓慢,有腰部钝痛和上腹痛,一般无尿道感染。出现肾周脓肿时,有寒战高热。 患侧肾区叩击痛,腰部肌肉
12、紧张和皮肤红肿,患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时,均可引起剧痛。 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起的腰大肌脓肿相鉴别。 二、辅助检查 血白细胞总数及中性分叶核粒细胞升高,感染如系血行播散,尿中一般无白细胞和细菌。 腹部X光平片显示,肾外形不清,肾区密度增加,腰椎向健侧弯屈,腰大肌阴影消失。 B超和CT对肾周围脓肿有定位诊断价值。 三、诊断标准 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 标本病理证实。 治疗 早期肾周围脓肿未形成前,及时应用合适抗生素和局部理疗,炎症可吸收。 脓肿形成后应及时切开引流。 B超引导下置管引流,配合有效的抗生素。 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起的脓肾,或继发
13、于感染的肾积水,该侧肾功能严重损害,应在B超引导下穿刺置管引流,待炎症消退后再考虑作肾切除手术。 疗效标准 一、治愈 本病及时治疗预后很好。X光腹部平片示肾影恢复正常,腰大肌阴影存在,横膈及腰椎位置无异常。 二、好转 经抗生素有效治疗后病情已得到有效控制,但脓肿引流不彻底,X线检查肾脏和腰大肌阴影未恢复正常。 三、未愈 若延误诊断和治疗,可向上穿破形成膈下脓肿和支气管胸膜瘘,向下沿腰大肌表面蔓延,破人髂腰间隙、腹腔或肠道,死亡率可高达57%。第二节 泌尿系结石肾 结 石 诊断 一、临床表现 症状 1,疼痛 是肾结石的主要症状,其程度取决于结石的大小,有无梗阻和继发性感染。在肾盂中不活动的结石,无感染时,可以长期无症状,甚至引起慢性肾功能不全时,仍无自觉症状。疼痛可分为钝痛和绞痛,约40一50%的患者,有间歇发作的疼痛史。疼痛常位于肋脊角、腰部
