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1、ACOG指南：肩难产肩难产通常是前肩娩出受阻于耻骨联合，但也能是后肩紧压在母体骶骨岬所致。肩难产的诊断大多数是基于轻压胎头而胎肩娩出困难， 需要额外产科操作协助完成分娩。肩难产发生率报道在0.2%3%，发生率波动范围较大的原因包括：肩难产诊断的差异、硏究人群的差 异、以及接生人员临床判断及决定辅助操作的必要性。胎头回缩(乌 龟征)是征象，而不是肩难产存在的诊断。肩难产母体并发症产后出血：主要是由于会阴撕裂。IV度会阴撕裂比率3.8%，发生率 高与解决肩难产而采用的产科手段不相关。耻骨联合分离和股外侧皮神经病变：主要由于大腿过度屈曲有关。产科肛门括约肌损伤(obstetric anal sphi
2、ncter injuries, OASIS ): 主要由于对胎儿的操作造成。其他母体损伤：宫颈-阴道裂伤、子宫破裂、尿道损伤和膀胱裂伤等。肩难产新生J儿并发症：肩难产大多数解决后不发生任何胎儿损伤。臂丛损伤、锁骨和肱骨 骨折是与肩难产相关且能够即刻发现的新生儿损伤，通常可以恢复且 不存在任何远期后遗症。一项多中心的硏究评估2018例肩难产病例， 60例厄尔布瘫痪，4例克氏瘫，41例锁骨或肱骨骨折以及6例缺血 缺氧性脑病，总体新生儿损伤率5.2%。暂时性的臂丛神经损伤在分娩 后即刻诊断率10-20%，但由于缺乏新生儿的长期随访以及无臂丛神 经损伤的恢复定义，因此永久或持续的新生儿臂丛损伤率比较难
3、以判 断。有些文献报道恢复率80%，而有些文献甚至不足50%。膈神经麻痹、Horner综合征和面神经损伤可以和臂丛神经损伤同 时存在。新生儿脑病甚至死亡鲜有发生。一项包含2018例肩难产的报道中，6例缺血缺氧性脑病病例在分娩过程中使用了5种以上产科操作处理肩难产，胎头娩出后至胎儿躯体娩出的平均时间10.75分钟（范围3-10分钟）。肩难产的持续时间并不是新生儿脑病或死亡的敏感 独立预测因素。47%的死亡病例胎头至躯体娩出时间少于 5分钟，仅 20%分娩时间超过10分钟。尤其是，25%的病例胎儿娩出前存在胎 心率轨迹异常、头皮PH值异常或羊水粪染。临床思考和建议：1. 肩难产能否准确预测？尽管存
4、在许多已知的风险因素，但是肩难产尚不能准确预测或预防。孕期体重增加和母体糖尿病目前被认为与肩难产发生相关，但在 一项221例肩难产的硏究中发现，超过一半的新生儿体重低于4000g , 80%的孕妇不存在糖尿病，另一项硏究也同样证实糖尿病和巨大儿只 能预测55%的肩难产。也有超声下胎儿腹部直径-双顶径的差值预测 肩难产，但临床应用价值不大。2. 产程异常能否预测肩难产？目前相关硏究很少，仅4篇报道评估了肩难产或新生儿损伤的患 者的产程特点。其中3篇硏究结论认为产程延长或急产不能准确预测 肩难产或新生儿损伤。虽然产程异常本身不是肩难产的预测因素，但 些第二产程延长患者，第二产程可能会有干预措施，这
5、与肩难产的 高风险相关。3. 后续妊娠发生再次肩难产的可能性多大？既往肩难产是再次肩难产的高危因素。报道再次肩难产的发生几率 范围1 %-16.7%，但大多数硏究报道再次肩难产的发生率至少 10%。 但是，真实的发生率很难获得，因为当既往存在难产或新生儿损伤时， 医生和患者通常不愿意尝试阴道分娩。尽管没有可靠的预测再发肩难 产的因素，但患者既往肩难产史、孕周、母体糖耐量和既往新生儿损 伤程度都应评估，剖宫产的利弊需和患者充分交待。由于大多数后续 妊娠并不发生肩难产，因此并不建议对既往肩难产的患者普遍选择剖 宫产。但建议制定细致的分娩计划，并考虑有用的临床信息、未来妊 娠计划和患者的意愿。4.
6、可疑巨大J儿或糖尿病患者引产是否有利于避免肩难产？回顾性硏究结果表明引产对于足月可疑巨大儿，肩难产发生率并不 一致。两项随机临床实验结果也不一致，一项硏究结果显示对超声估 计胎儿体重在4000-4500g的孕妇分为计划引产和期待组，两组在剖 宫产率和肩难产发生率方面均无差异；另一项欧洲的结果则显示引产 组肩难产发生率从4%下降至1%，但两组剖宫产率无差异。一项包含 此两项随机临床实验和另外两项未发表的硏究，统计1190例可疑巨大儿患者，发现引产组肩难产发生率降低而剖宫产率或器械助产率无 差异，两组臂丛神经损伤率也无差异。5. 可疑巨大M者择期剖宫产能否在预防肩难产相关并发症方面 获益？绝大多数
7、阴道分娩的巨大儿并没有发生肩难产，而且如果一旦怀疑 巨大儿即选择剖宫产，那么剖宫产率会出现和肩难产率的降低不相称 的升高。许多硏究在经济学方面阐述了巨大儿剖宫产在避免一项永久 性损伤方面的花费。目前认为，无糖尿病孕妇的胎儿体重超过5000g , 或糖尿病孕妇的胎儿估重超过4500g，可以考虑进行选择性剖宫产。6. 臂丛神经损伤的存在是否是肩难产发生的证据？答案是否定的。过去十年已经有大量硏究表面不是所有的臂丛神经 损伤都和肩难产相关，且臂丛神经损伤是多因素的。7. 产科大夫可以进行哪些操作处理肩难产？肩难产采取的措施因临床形势而定，无论采取何种方式，母体和胎 儿的并发症都无法预测及避免。目前无
8、随机对照比较各种操作，但是 无论何种方法解除肩部嵌塞，都可能发生臂丛神经损伤，因为所有操 作都会增加臂丛神经的受牵拉度。（1）McRoberts法：当怀疑肩难产时，应首先尝试 McRoberts 法，因其简单易行。McRoberts法，是两人分别抱住患者大腿，让其 尽量屈曲靠向腹部，使得胎儿枕部在持股联合旋转，腰椎扁平，松弛被压紧的胎肩。（2）耻骨上加压：是在耻骨上手掌辅助加压胎儿前肩，压力方向 为向耻骨下方以及朝向胎儿面部或胸骨，该操作可以在松解压紧的胎 肩的同时协助胎儿前肩旋转。相反，宫底加压应该避免，因其可能导 致恶化胎肩受压且导致子宫破裂。（3）后臂娩出法：如果McRoberts法和耻
9、骨上加压法不成功， 则可以考虑后臂娩出法解决肩难产。最近的证据表明后臂娩出法成功 率较高。上述几种方法通常能在4分钟内解决95%的肩难产。（4）Rubin法：将手置于阴道内，胎肩后方，向前朝向胎儿面部 旋转。（5）Woods Screw法：将手至于后肩前方锁骨处，旋转胎儿直 至前肩自耻骨联合后方出现。（6）Gaskinall-fours法：孕妇面朝下四肢趴着，轻柔地向下旋 转后肩，或向上旋转前肩。(7 ) Zavanelli法：将胎头推回改行剖宫产，曾在严重病例中有 报道，但此方法可能增加胎儿死亡和母体死亡的风险。(8) 腹部营救：开腹并切开子宫，将前肩下推，然后经阴道分娩。(9) 断胎儿锁骨
10、法。McRoberts 手法先娩后肩手法pBWoods手法Rubin手法8. 肩难产发生后应记录什么内容？需要记录主要事件、要点、观察及其后遗症。9. 模拟培训在肩难产处理中有何作用？肩难产是高度敏感且发生率低的产科事件，产科模拟培训是处理肩 难产的一种有效工具。有证据表明肩难产模拟培训和团队培训方案能 够降低肩难产时短暂性臂丛神经损伤率。ACOGit总结：A级证据：无B级证据：（1 ）尽管存在许多可知的风险因素，但是肩难产不可准确预测或预防。临床工作者需要知晓肩难产的高危因素，以应对分娩并发症。（2）对于胎儿估计体重超过5000g的无糖尿病的孕妇和胎儿估 计体重超过4500g的糖尿病孕妇应选择择期剖宫产。（3）当可疑肩难产时，应首先尝试 McRoberts法，因其简单、 合理且有效。（4）肩难产处理的实时记录应该记录重要的事实、发现和观察以 及后遗症。（5）模拟培训和肩难产流程可以改进团队沟通和协作，降低肩难 产相关的臂丛神经麻痹的发生率。C级证据：（1） 当McRoberts法和耻骨上加压法无效时，可考虑采用后臂娩出法处理肩难产。
