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1、腹股沟疝（一）概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上 界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝：发生在腹股沟区的腹外疝，包括斜疝（腹股沟管）和直疝（三角）。男性多见， 右侧比左侧多见。斜疝：经腹壁下动脉外侧腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟 管，再穿出腹股沟管环（皮下环），进入阴囊。斜疝最多见，占腹外疝75%-90%，占腹股沟 疝 85%-95%。直疝:疝囊经腹壁下动脉内侧直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，不进入阴囊。 以老年人多见。（二）发病机制1. 先天性解剖异常：鞘突不闭锁或闭锁不全，成为先天性斜疝的疝囊。2.
2、 后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜薄弱或缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全。（三）1临床表现1斜疝腹股沟区有一突出的肿块;咳嗽、站立、行走时可降至阴囊或阴唇部。 易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶尔有胀痛外，并无其他症状。 难复性斜疝：在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。 滑动性斜疝：除了不能完全回纳外，有消化不良和便秘症状。 嵌顿性疝：为强力劳动或排便等腹内压骤增后，疝块突然增大，并伴有明显疼痛肿 块不能回纳;肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物为大网膜，局部疼痛常较轻微嵌顿内容物为肠祥，局部疼痛明显，可伴机械性肠梗阻表现肠管壁疝(Richter)嵌顿时，局部肿 块不明显，不一
3、定有肠阻梗表现，被忽略。 绞窄性疝：临床症状严重。但在肠祥坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。 绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织急性炎症严 重者可发生脓毒症。2直疝 常见于年老体弱者，病人直立时，在腹股沟内侧出现半球形肿块，不伴疼痛。 疝囊颈宽大，平卧后疝块多自行消失。 直疝疝囊绝不进入阴囊，极少发生嵌顿疝。 内容物常为小肠或大网膜。 膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝。(四) 腹股沟斜疝与直疝鉴别精索与疝囊关系精索在疝囊后精索在疝囊前外斜疝直疝发病年龄儿童及青少年老年突出途径经腹股沟管，可进阴囊海氏三角突出，不进阴囊疝块外型椭圆或梨形，蒂柄状半球形
4、，基底宽回纳疝块后压住深环不突仍突疝门与腹壁下动脉的关系腹壁下动脉外腹壁下动脉内嵌顿的机会多少鉴别诊断睾丸鞘膜积液局限在阴囊内，不能扪及实质感的睾丸，透光试验阳性。2. 交通性鞘膜积液站立时增大，平卧时缩小，透光试验阳性。3. 精索鞘膜积液较小，位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。4. 隐睾睾丸下降不全，较小，挤压有胀痛感，阴囊内睾丸缺如。5. 急性肠梗阻患者、以肠梗阻起病，尤其病人肥胖或者疝块较小，容易漏诊疝的存在，最终容易导致 绞窄发生。（六）治疗1. 非手术治疗：1岁以下婴幼儿;年老体弱者;伴严重疾病禁忌手术者。2. 手术治疗慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水，合并糖尿病，术前先处
5、理，防止术后复发。疝囊高位结扎：适用于所有腹外疝者。单纯疝囊高位结扎适用于婴幼儿和绞窄性斜疝并感染者。结扎水平低于疝门所在水平，实质上将较大疝囊转化为较小疝囊。加强或修补腹股沟管管壁： Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧 带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁健全者。 腹股沟管后壁a. Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上b. Halsted法，把腹外斜肌腱膜在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜 肌腱膜之间；c. McVay法是在精索后方把
6、腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上d. Shouldice法，修补腹横筋膜。无张力疝修补术使用人工合成网片材料 传统疝修补术缺点：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛自体组织因胶原代 谢缺陷而不够坚固;将不同性质组织缝合在一起，彼此之间愈合力差。 无张力疝修补术优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点潜在的排异和感染风 险。经腹腔镜修补术经腹膜前法(TAPA)、完全经腹膜外法(TEA)、经腹腔补片植入技术(IPOM)、单纯疝环 缝合法。3. 嵌顿性和绞窄性疝处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先进行手法复位 嵌顿时间3-4h内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者 年老体弱或伴其
7、他较严重疾病而估计肠祥未绞窄坏死者。复位方法：头低足高吗啡或杜冷丁用于止痛、镇静、松弛腹肌;托起阴囊，轻柔的将疝官网： 块推向腹腔，另一手轻柔按摩浅环和深环复位后严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻表 现，尽早探查。嵌顿性疝原则上紧急手术治疗，以防肠管坏死并解除肠梗阻症状。手术的关键在于正 确判断疝内容物的活力。判断嵌顿肠管的生命力前扩张或切开疝环在解除疝环压迫前提下， 根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。如果肠 管坏死，切除该肠管并进行一期愈合。若未坏死，应回纳肠管，结扎修补。绞窄性疝内容物已死，更需紧急手术。4. 复发性腹股沟疝的处理原则真性复发疝：
8、技术问题或病人本身原因，手术部位再发解剖部位及疝类型，与初次 手术的疝相同。遗留疝：除初次手术处理的疝外还有另外的疝，也称为伴发疝，其较小，临床上未发 现，术中未进行彻底探查，成为遗留疝。新发疝：初次手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝的修补手术也是成功的。手术 若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。5. 疝再次修补手术的基本要求由经验丰富的、能够做不同类型疝手术的医师施行所采用的手术步骤及修补方式只能 根据每个病例术中所见来决定，辨别复发类型并非必要。M外疝（一）概念1. 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天性或后天性形成的薄弱点、
9、缺损或孔隙进入另一个部位。腹外疝是腹腔内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点向体 表突出所形成。腹内疝是脏器或组织进入腹腔内的间隙形成，如小网膜孔疝。2病因腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。 腹壁强度降低：先天腹壁的薄弱点手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤 老年、久病、肌萎缩。 腹内压力增高：咳嗽便秘、排尿困难、腹水、妊娠、婴儿啼哭、搬运重物。（二）临床类型1. 易复性疝：腹压增加时突出，压力减小时很容易回纳入腹腔。2. 难复性疝：不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状。以上两种疝内容物的血运没有障碍。3. 滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝
10、。4. 嵌顿性疝：内容物突出后疝囊颈将其卡住，使其不能回纳腹腔。5. 绞窄性疝：嵌顿性疝合并肠壁血运障碍者。嵌顿疝和绞窄疝是一个病程的两个阶段，术前区分困难。嵌顿与绞窄鉴别关键是判断肠 管生机，色泽、蠕动、弹性和系膜血管搏动。6. Richter疝：嵌顿内容物为肠管壁的一部分，也称为肠管壁疝。7. Litter疝：嵌顿内容物为Meckel憩室，回肠末端的指状突出。8. 逆行性疝：嵌顿肠管包括几个肠祥或呈W 形-Maydl疝。9. 儿童疝：疝环组织较柔软，很少发生绞窄。10. 滑疝：多见于腹股沟疝，右侧多见（左：右=1 : 6）;滑移的内脏以盲肠和膀胱为主， 有时可为乙状结肠和降结肠。（三）腹股
11、沟区解剖1. 皮肤、皮下组织2. 腹外斜肌：腹股沟韧带（髂前上棘和耻骨结节）;腔隙韧带（腹股沟韧带和耻骨梳韧带交 角）;耻骨梳韧带（腔隙韧带在耻骨梳上的延续）;浅环（皮下环、外环、腹外斜肌腱膜裂痕）。3. 腹内斜肌和腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1/2及1/3下缘弓状越过精索前上方，止于 耻骨结节，内侧两肌肉融合成腹股沟镰（联合腱）。4. 腹横筋膜：腹横肌深面，腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束，内环（深环， 腹股沟韧带中点上2cm，腹壁下动脉外侧）。5. 腹膜外脂肪和壁层腹膜。（四）腹股沟管解剖1. 四壁前壁：腹外斜肌腱膜;后壁：腹横筋膜;上壁：腹内斜肌和腹横肌弓状下缘下壁: 腹股沟韧带。2
12、. 两环内环（深环）：腹横筋膜;外环（浅环）：腹外斜肌腱膜。3. 内容物男性为精索，女性为子宫圆韧带。4. 直疝三角（海氏三角）三边外卜侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带。意义：直疝在此由后向前突出，疝囊颈在腹部下动脉的内侧。股疝（一）概述及解剖疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。股管:上口称股环;前缘为腹股沟韧带;后缘为耻骨梳韧带;内缘为腔隙韧带;外缘为股静脉; 下口为卵圆窝。股疝占腹外疝3%5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽广、联合腱和腔隙韧带 较薄弱，致股管上口宽大松弛故易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。（二）病理解剖股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处向前
13、转折且股环本身小，周围多韧带，易嵌顿。腹外疝 中，股疝嵌顿最多，高达60%。一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应注意。（三）1临床表现1. 腹股沟韧带下方卵圆窝处呈半球形突起。2. 平卧回纳内容物后，由于疝囊外有脂肪堆积疝块有时不完全消失。3. 由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感不明显。4. 易复性股疝症状轻。5. 嵌顿者局部疼痛伴肠梗阻症状，有时可掩盖局部症状。鉴别诊断1. 腹股沟斜疝。2. 脂肪瘤：基底不固定可活动;股疝基底固定不活动。3. 肿大淋巴结。4. 大隐静脉曲张结节样膨大：压迫近心端股静脉结节增大。5. 髂腰部结核脓肿。（五）治疗1. 最常用的手术：McVay修补法2. 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性，股疝诊断确定后，应及时手术治疗。3. 嵌顿或绞窄性股疝，应进行紧急手术。其他腹外疝（一）切口疝1概念发生于腹壁手术切口处的疝。最常发生切口疝是经腹直肌切口。2. 感染常见原因切口感染;手术操作不当;解剖因素;引流物过久腹压高沏口愈合不良。3. 主要症状：腹壁切口处肿块出现肿块复位后，多能扪到疝环边缘。4. 原则上应手术治疗。脐疝疝囊通过脐环突出的疝，易嵌顿称为脐疝。2岁前脐疝应保守治疗，5岁以上脐疝应手 术治疗，成人脐疝均应手术治疗。（三）白线疝可发生于腹壁正中线不同部位，大多数在脐上。小而无明显症状的白线疝，可保守治疗。症状明显者应手术修补。
