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1、xxx人民医院护理业务查房记录表科室:XX科查房日期:xx年x月x日15:00参力口人员:xxxxxxxxxxxx 及实 习同学病人姓名:xxxx 性别:女 年龄:50岁 床号:23床诊断:1、重症肺炎;2、心功能田级;3、液气胸;4、糖尿病; 5、乙型脑炎后遗症。记录内容(病情摘要、护理问题、护理措施等)责任护士 :xxxx一、病情介绍病情摘要:患者于2014年2月7日16:48新入,入院查T: 36.00C、P: 120 次/分、R: 21 次/分、BP: 100/60mmHg ,神 志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑 浮肿,口唇重度发绢,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿
2、少、 不能平卧。辅助检查:胸部CT示:肺部感染;左肺下叶肺不张;左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10%,左侧胸膜增厚粘连。纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、 心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转,遵医嘱停I级护理,给 II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素 致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。2、体温过高:与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。4、焦虑:与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤的自我护
3、理知识缺乏。与未接受系统相 关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险:与长期卧床,活动量减少有关。8、潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、 低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼 吸。病室保持安静,严格限制探视。各项护理操作集中,动作 轻柔。(2)基础护理:a. 口腔护理每天 2次,以增进食欲,保持 口腔清洁,预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次,并保持尿管 引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整,每2-3h协助患者翻身
4、并进行拍背护理,以利于痰 液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天 2次。(3)饮食护理: 以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维 的摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全。(4)保 持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽的排便环境。2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当由现高热 骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、 面色苍白、肢冷由汗、尿量减少(小于 30ml/h )等早期休克征 象,立即报告医生。准确记录 24小时由入量。3、用药护理:嘱患者遵医嘱服药, 不可随意增加或减量。 如果发生低血糖,应立
5、即采取措施,并通知医生。观察药 物疗效及不良反应。4、心理护理:及时发现病人的心理问题,有针对性地进行 心理护理,随时向病人通报疾病好转的消息,豉励病人做自己 力所能及的事情,减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人, 给予各方面的支持,从而纠正病人的心理障碍,树立战胜疾病 的信心。5、生活护理:协助满足患者生活需要,豉励患者进行力所 能及的生活自理;消除病人的悲观情绪,豉励患者战胜疾病的 信心。6、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧的目的 及注意事项。四、护理目标1,患者呼吸通畅,无呼吸困难发生。2、患者皮肤完好,无褥疮发生。3、置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。4、情
6、绪稳定、生命体征平稳。5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。6、能有规律性的排便。7、患者情绪稳定,焦虑减轻。8、无并发症发生。五、健康指导1、入院评估:责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、 心理状态、饮食及生活习惯。2、入院宣教:(1)向患者及家属介绍住院环境及住院须知。患者入院时接诊护士热情接待患者及家属,向他们介绍医院 及病房的布局及各项制度,介绍科主任、护士长、主管医生及 责任护士,使患者对医护人员产生信任感,消除其对陌生环境 的恐惧。3、安全指导:(1)环境舒适安全,室内无危险物品,物品放 置以方便患者行动为宜。(2)在个人活动中必须有人照看 ,以免 发生意外。在患者进行日常生活料理
7、时,要有耐心,给予充足的时间,切忌催促急躁。(3)给患者穿宽松轻便、防滑、合脚 的软底鞋,保持地面干燥、防滑,避免行走跌倒造成骨折。4、生活护理指导:(1)豉励患者进行力所能及的生活自理; 家属可根据患者自理能力,关心督促和帮助其进行个人卫生料 理。如:洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。(2)家属应倾注于耐心和爱心,满足其心理需求,消除病人的悲观情绪,豉励患者战胜疾病的信心。5、排便指导:危重期训练病人床上排便,养成定时排便的习惯。6、病情稳定后,豉励患者尽早下床活动。六、生院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳定。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律,按时作息,避免
8、劳累。6、定期检查血糖、尿糖。7、定期复查。七、科室护士补充1、xxxx : (1)睡眠形态紊乱 与病情有关。(2)指导患者 及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx:严格控制输液速度。3、xx :按时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx: (1)指导患者多饮水,有利于痰液的排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。2、xxx: (1)监测血糖。(2)指导患者锻炼肺活量,如吹气 球。3、xxx:急性期绝对卧床休息。4、xxx:指导家属留置尿管的注意事项,观察尿量及颜色5、xxx:排尿异常 与留置尿管有关。九、护理部主任总结加强基础护理,如洗头、擦浴、更换衣服。记录人:xxxx