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1、军队医院院感染管管理质量量考核评评价标准准（20110年医医院版，讨讨论稿）一、医院院感染管管理委员员会.1二、医院院感染管管理科.3三、普通通病房 7四、普通通门诊、急诊科科12五、感染染性疾病病科（传传染科）13六、产房房及母婴婴同室病病房14七、新生生儿病室室16八、重症症监护室室（ICCU）.19九、器官官移植病病房22十、血液液病房23十一、口口腔科24十二、手手术室（及及SSII防控）225十三、消消毒供应应中心（CSSD）30十四、内内镜室36十五、血血液透析析室39十六、输输血科（血血库）441十七、检检验科及及临床实实验室43十八、营营养室44十九、洗洗衣房45二十、抗抗菌药
2、物物使用46二十一、医疗废废物管理理48军队医院院感染管管理质量量考核评评价标准准（20110年医医院版，讨论稿稿）一、医院院感染管管理委员员会考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议分工建议议1成立立医院感感染管理理委员会会，院领领导担任任主任查阅医院院感染管管理委员员会文件件和成立立“医院感感染管理理科”的文件件。委员会成成员不符符合要求求扣1分分。调整相应应文件医教部2医院院感染管管理经费费投入（感感染科有有专项经经费）查看资料料感染管理理科无专专项经费费扣1分分经费预算算增列感感染管理理专项经经费医教部3结合合本院实实际建立立健全医医院感染染管理的规规章制度度，职责责明确，并并
3、根据国国家、军军队新发发布法规规进行更更新。查阅有关关资料：制度及及相关部部门、人人员职责责，并查查看落实实情况。l 有关、相相关部门门和人员员的医院院感染管管理职责责l 医院感染染知识培培训制度度l 医院感染染病例监监测制度度l 医院感染染流行、暴发的的报告与与控制制制度l 消毒、灭灭菌效果果监测制制度l 重点部门门医院感感染管理理制度l 重要部位位医院感感染预防防控制措措施l 消毒隔离离制度l 医务人员员手卫生生制度l 消毒药械械、一次次性使用用医疗用用品管理理制度l 医疗废物物管理制制度l 参与抗菌菌药物临临床应用用管理制制度l 医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度l 传染
4、病和和突发公公卫事件件应急预预案l 化学损伤伤、射线线暴露等等防护制制度无管理制制度和职职责不得得分，少少一项扣扣1分。制度未更更新的每每项扣11分。对医院感感染管理理无指导导和监督督记录及及改进措措施扣11分。人员与制制度不相相符的扣扣1分消毒药械械管理制制度由药药剂科负负责;一次性使使用医疗疗用品管管理制度度由设备备科负责责;医疗废物物管理制制度由军军务科负负责医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度由保健健科负责责医疗废物物管理制制度由军军务科负负责医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度化学损损伤、射射线暴露露等防护护制度保保健科负负责;传染病和和突发公公卫事件件应
5、急预预案由传传染科和和保健科科负责医疗科、质控科科、护理理部、保保健科、军务科科、药剂剂科4对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。查看医院院的改建建、扩建建和新建建方案有有无医院院感染管管理委员员会的审审核意见见。过去一年年改建、扩建和和新建方方案，没没有审核核扣2分分；仅部部分项目目有审核核扣1分分。部分咨询询感染室室,无感感染管理理委员会会审核记录录院务部5研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。查医院感感染近两两年的年年度工作作计划及及落实情情况建议调整整工作计计划质
6、控科感感染室6建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。查阅会议议记录，每每年至少少召开22次会议议。考核主任任委员或或副主任任委员对对会议内内容知晓晓情况。抽查委员员会成员员参会情情况。1少11次会议议扣5分。会议议内容无无研究本本院的医医院感染染控制有有关具体体问题，或或会后无无具体落落实措施施无效果果一次扣扣5分。2主委委及副主主委对会会议内容容一人不不了解扣扣5分，部部分不了了解扣33分。建议审核核会议、增增补记录录医疗科7军事事卫勤应应急保障障感染防防控能力力建设l 制定突发发公共卫卫生事件件应急预预案：有有预案，包包括结果果处理、报告流流程等
7、。l 组织应急急预案的的培训和和演练：培训计计划、内内容与记记录；演演练计划划、内容容与记录录；现场场模拟突突发事件件紧急处处理。l 应急小分分队组建建情况。l 应急物资资储备。 l 现场应急急处理及及时、到到位。查阅应急急预案与与培训、演练方方案查阅应急急小分队队组成的的文件及及人员名名册；查看应急急物资储储备方案案、品种种、数量量、保管管制度、责任部部门、责责任人；现场查看看应急物物资储备备地点，评评估固定定性、安安全性、便利性性、完好好性、即即时应用用性能；缺一项或或评估不不合格者者各扣11分。暂无,建建议由感感染室与与卫勤办办协调卫勤办8消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械器具统统一
8、采购购查记录未统一采采购扣11分。药剂科、设备科科落实药剂科、设备科科9按规规定设置置医院感感染管理理科l 100张张床位以以上的医医院要有有独立的的医院感感染管理理部门（医医院感染染管理科科）。l 配备医院院感染管管理专职职人员数数量符合合要求，每每2500张床位位配备至至少1名名专职人人员。查看医院院床位数数及感染染管理科科专职人人员设置置情况。100张张床位以以上医院院无独立立的医院院感染管管理部门门本大项项单项否否决，并并通报批批评。专职人员员配备不不合标准准每少11人扣11分。发现该项项造假扣扣4分并并通报批批评。无，建议议综合考考虑，建建议按文文件要求求设立医教部二、医院院感染管管
9、理科考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实部门门（一）依依据医院院感染管管理规章章制度，定定期对临临床科室室和相关关单位开开展医院院感染防防控工作作现场检检查和督督导工作作，并记记录。检查医院院感染管管理质量量检查内内容及次次数检查结果果与医院院质量综综合考核核挂钩情情况无现场检检查记录录者扣55分有，并有有原始记记录质控科；护理部（二）监监测与反反馈1医院院感染监监测（病病例监测测）有，并有有原始记记录质控科l 新建或未未开展过过医院感感染监测测的医院院，应先先开展全全院综合合性监测测。监测测时间应应不少于于2年。查监测资资料未开展的的扣2分分有，并有有原始记记录质控科l 已经
10、开展展2年以以上全院院综合性性监测的的医院应应每年开展展目标性性监测。目目标性监监测持续续时间应应连续66个月以以上。同同时根据据目标性性监测中中发现的的问题，采采取干预预措施并并进行评评价。查阅监测测资料。未开展目目标监测测扣2分分。监测方法法不正确确、无评评价、反反馈、未未采取干干预措施施每项扣扣2分。有，并有有原始记记录质控科l 医院感染染患病率率调查应应每年至至少开展展一次。查阅监测测资料。未开展的的扣2分分有，并有有原始记记录质控科l 感染发病病率应达达标：查统计资资料，抽抽查上年年度类切口口手术病病人出院院病历550份。二级、三三级医院院医院感感染发病病率应分分别低于于8%和和10
11、%，类切口口手术部部位感染染率应低低于0.5%。发病率超超标扣22分，类切口口手术部部位感染染率超标标扣5分分。部分抽查查质控科l 有医院感感染漏报报率调查查，调查查样本应应不少于于年监测测人数的的10%，漏报报率低于于20%。查医院感感染管理理科资料料，抽查查出院病病历500份。无漏报调调查不得得分，漏漏报率超超标扣55分。漏监测病病区或虽虽监测但但全院漏漏报率超超过200，扣扣2分；部分抽查查质控科l 医院感染染监测资资料至少少保存33年。查资料。每少1年年监测资资料扣22分。已完成质控科l 医院应在在医院信信息系统统建设中中，完善善医院感感染监测测系统与与基础设设施；医医院感染染监测设设
12、施运转转正常。现场了解解医院感感染监测测系统安安装运行行情况。暂不考考评。质控科l 病原体耐耐药性监监测。开展对多多重耐药药菌如耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌(MRSSA)、耐万古古霉素的的肠球菌菌(VRRE)、多重耐耐药鲍曼曼不动杆杆菌等的的目标性性监测，33-6个个月发布布监测信信息一次次。实地查看看微生物物检验室室，核查查监测和和反馈信信息。未按要求求监测一一项扣22分。已完成质控科2消毒毒、灭菌菌效果监监测l 消毒、灭灭菌效果果合格率率必须达达到1000%。消毒物品品每季度度检测，灭灭菌物品品每月检检测，血血液净化化系统每每月检测测。l 消毒、灭灭菌方法法的监测测使用中中的化学学消毒
13、剂剂、灭菌菌剂监测测：生物物监测：消毒剂剂每季度度检测一一次，灭灭菌剂每每月检测测一次。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等应每日日检测，戊戊二醛每每周检测测至少一一次。压力蒸蒸汽灭菌菌和环氧氧乙烷气气体灭菌菌均应每每锅进行行工艺监监测，每每包进行行化学监监测，每每月进行行生物监监测；其其中预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天于灭灭菌前进进行B-D试验验。紫外线线消毒应应进行日日常监测测、紫外外灯管照照射强度度监测和和生物监监测。查看监测测记录项目每少少一项扣扣5分监测频率率少一次次扣1分分监测方法法错误者者扣2分分紫外线生生物监测测未开展展其余已完完成质控科3环境境卫生学学监测l 应每月对对手术室室、重
