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1、附件2 :市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称（章）：填报日期：年 月 日市卫生局制说明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见， 并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“口”划尸。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1 :医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电话传真邮政编码医疗机构执业 许可证登记号所有制形式全民口集体口民营口中外合资合医疗机构级别三级二级 一级未定级医疗机构类别综合医院口综合门诊部口诊所医疗美容医院口医疗美容门诊部口医疗美容诊所 整形外科医院 口 整形外科门诊部 口 整形外科诊所 口其他
2、科目医疗美容科口美容外科口美容牙科美容皮肤科口美容中医科整形外科相关科室麻醉科麻醉恢复室检验科输血科（血库）口放射科口重症监护室法定代表人性别专业技 术职称学历号专科医 疗机构性别专业技 术职称业务负责人学历号综合医 疗机构性别专业技术职称科室负责人学历号科室基本情况面积m2诊疗区域是否独立是 口否住院床位观察床治疗床手术台台牙科综合治疗台台表2:医师、护理人员情况表 3-1 :美容外科项目目录（样表）表 3-2 :美容牙科项目目录（样表）表 3-3：美容皮肤科项目目录（样表）表 3-4 :美容中医科项目目录（样表）专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名称专科设备手术间急救设备表5 :提交文件、证件及主管部门意见医疗美容项目分级管理审核提交文件、证件医疗机构意见1、市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。（）2、医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。 （）3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。（）4、医师及护理人员执业资质材料。（）5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。（）法定代表人（签字）：年 月 日（印章）
