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1、2009压疮预防快速参考指南（2010-11-14 09:46:22）转载 标签：压疮预防指南皮肤利用业余时间，翻译了一下2009 年 NPUAP/EPUAP 发布的 “Pressure Ulcer Prevention QuickRefere nee Guide ”翻得不好，还请见谅：）目 录目的与范围方法压疮定义压疮分级压疮预防建议：I危险因素评估I 皮肤评估I 压疮预防中的营养要求I 翻身I表面支撑性物品I特殊人群：手术室中的患者目的与范围这份指南总的目的是通过国际性的合作来发展一些以循证医学为基础的压疮预防和治疗的措施和建议来供临床专业人士使用。美国压疮顾问小组（NPUAP和欧洲压疮顾
2、问小组（EPUAP组成了一 个联合指南发展组来进行统一的筹划。 为了简化流程，美国压疮顾问 小组主要负责压疮预防部分而欧洲压疮顾问小组主要负责压疮治疗 部分。压疮预防指南的目的是从循证护理角度来预防压疮的发生。 预防指南 适用于所有年龄段的易患人群。这份指南的使用对象是那些照顾患者 的专业护理人员以及一些发生压疮的高危人群， 同时也会对患者以及 护理人员在预防策略上提供帮助。方法这份指南的制定过程中使用了严格而清晰的统计学方法。个体研究按照设计质量高低来区分（见表1）。证据的可信度详见表2。表1.等级1大样本的随机对照试验2小样本的随机对照试验3非随机同期对照试验4非随机历史对照试验5案例非对
3、照试验表2.循证强度A建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）的随机对照试验而得出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如等级1研究）B建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）的临床试验 而得出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如等级2、3、4、5研究）C建议来自于非直接证据（如在正常人群的研究、患有 其他慢性疾病的人群、动物模型）和 /或专家的意见压疮的分级I期：非苍白性发红皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红 斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的 皮肤有明显的区别。这些皮肤与周边组织相比可能会有疼痛、变硬、 皮温升高等情况。I期压疮在肤色
4、较黑或暗患者身上很难及时监测到。II期：部分皮层受损部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。临床 上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡不伴有腐肉及瘀紫（瘀紫意味着深部组织的损伤）。这一期压疮不应描述成皮肤撕裂、胶带损 伤、失禁性皮炎、浸渍或者皮肤擦伤。III期：全层皮肤缺失全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。 皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响对于伤口深度的判断。 临床上可能还会见到隧道型及坑道型伤口。III期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层） 皮下组织的地方，III期压疮会显得比较表浅。而在那些脂肪层
5、较厚 的部分，111期压疮会发展为一个很深的伤口，但骨组织和筋膜不可 见或不能直接触及。IV期：全层组织缺失全层组织的缺失累及骨组织、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦 痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 IV期压疮的深度因解剖位 置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层）皮下组 织的地方，IV期压疮会显得比较表浅。IV期压疮会累及肌层和支持 性结构（肌腱、筋膜或者关节囊）并可能出现骨髓炎或骨炎。临床上 可见到或触及外露的骨和肌肉组织。无法分级：全层皮肤或组织缺失-深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和 /或焦痂（棕黄、棕 或黑色）完全覆盖。伤口的真正深
6、度需将腐肉或焦痂完全清除后才能 确定。但不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。怀疑深部组织受损-深度未知局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或者血性水疱意味着局部软组织受到 压力和/或剪切力的损害。与周边的组织相比，受损区域的组织会出 现疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况。在肤色较为暗 淡的患者身上， 深部组织的损伤较难鉴定和判断。 在深色的伤口床上 可能会出现小的水疱或被结痂所覆盖。即使得到最理想的治疗和处 理，短时间内损害仍可能波及其他层面的组织。危险因素评估近几年流行病学研究的快速发展使得危险性因素评估的重要性在压 疮发展中得到了很好的理解和认识。 临床危险因素的评估应以这些文
7、献为基础。然而，临床的护理人员必须谨慎的使用这些流行病学研究 数据，因为这些数据中所列举的危险因素受到多方面的影响。 危险因素评估方针1. 在所有的护理工作中，确定危险因素评估的方针（循证等级 =C） 每一项护理工作中都应有合适的方针和建议，如：和护理工作相 关的危险因素评估的合理方案；设定临床区域；危险因素评估和 再评估的时间； 危险因素评估的记录以及和护理团队的信息交流。2. 教育临床的专业护理人员，如何能够准确和真实的完成一份危险 因素的评估（循证等级 =B）3. 对所有的危险因素评估进行记录（循证等级 =C） 危险因素评估的记录保证了多学科团队之间的交流、为护理工作 计划的合理性提供了
8、证据以及对患者病情发展的监测提供了一个 基准。危险因素评估实践4. 使用一套合理、清晰的方案来进行危险因素评估以此来确定患者 是否处于压疮发生的危险中（循证等级 =C） 合理、清晰的方案能够达到这样的效果，即在使用危险因素评估 的过程中，同时反应出皮肤的评估以及临床的判断。有证据表明， 上述的方案与护理团队的建立、教育课程、护理方案一同可以有 效降低压疮的发生率。5. 合理而清晰的危险因素评估应包括患者活动度及移动度的评估 （循证等级 =C）5.1. 考虑那些长期卧床不起和 / 或长期坐在轮椅上患者是否处于 发生压疮的危险中6. 合理和清晰的危险因素评估方案应包括易于理解的皮肤状态评估 以此来
9、评定完整皮肤上的任何变化（循证等级 =C）6.1. 考虑到个体患者完整的皮肤出现变化是处于压疮发生的危险 中 皮肤的变化包括皮肤干燥、红斑等。非苍白性发红区的出现 增加了压疮进一步发展的危险性7. 合理而清晰的危险因素评估方案来自于基于关键危险因素的临床 判断的总结（循证等级 =C）8. 注意以下因素对于压疮发生的影响：a）营养指标营养指标包括贫血、血红蛋白和血清白蛋白水平，营养摄入的计算 和体重b) 影响血液灌注和氧和的因素影响血液灌注和氧和的因素包括糖尿病、血流动力学不稳定 / 去甲 肾上腺素的使用、低血压、踝 - 臂血压指数和氧气的使用c) 皮肤湿润度干燥和潮湿的皮肤都是压疮发生的危险因
10、素(详见皮肤评估)d) 老龄化9. 注意以下潜在的危险因素对于压疮发生的影响：a) 摩擦力和剪切力b) 感知觉c) 基本的生命体征d) 体温10. 入院时即进行危险因素的评估， 并定期和及时的根据患者的情况进行再评估(循证等级 =C)11. 对于处于压疮发生危险期的患者要及时更新预防措施(循证等级=C) 应根据危险因素来制定个性化的护理方案以此减少个体因素差异所 带来的影响皮肤评估皮肤评估1. 确保在所有的健康护理工作中， 将完整的皮肤评估列为危险因素评 估的一部分（循证等级 =C） 每一项健康护理设置中都应有相关的危险因素评估的合理方案； 设定临床区域；危险因素评估和再评估的时间；危险因素评
11、估的 记录以及和护理团队的信息交流。2. 教育专业的护理人员如何正确的来进行皮肤的评估， 包括确诊非苍 白性发红区、局部的皮温、水肿和皮肤硬度的方法（循证等级 =C） 这些额外的评估方法和手段适用于护理所有的人群。然后 I 期压疮 在肤色较深暗的患者上较难被察觉，因为局部皮肤的红肿不容易被 发现。3. 定期观察皮肤有无发红现象。如果出现病情恶化等情况，需增加观 察频率（循证等级 =B） 持续性的观察有助于压疮损伤的及早发现。4. 皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在 一些肤色较深暗的患者身上更要注意（循证等级 =C） 局部的皮温、水肿以及皮肤变硬预示着压疮的发生。因为在肤
12、色较 深暗的患者身上很难观察到皮肤的红肿，所以上述的这些体征也应 列入评估观察指标中。5. 询问患者有无局部皮肤的不适或疼痛以此来判断有无压力性损伤 （循证等级 =C） 一些研究表明疼痛是压疮中一项主要症状。另一些研究证实局部的 疼痛是组织受损的前兆。6. 注意观察由医疗器械带来的压力性损伤（循证等级=C）很多医疗器械都会给皮肤带来压力性损伤（如导管、吸氧管、气管 插管和颈托等）。7. 对所有的皮肤评估进行记录（循证等级 =C）准确的记录有助于整个护理工作的监测以及团队的交流皮肤护理8. 不要让发红区的皮肤继续受压（循证等级 =CC皮肤发红意味着皮肤尚未从之前的压力性损伤中恢复过来，并需要 更
13、进一步的休息9. 不要使用按摩的方式来预防压疮在急性炎症期、血管损伤或脆弱皮肤的情况下，按摩是绝对禁忌的。 在压疮的预防中不推荐使用按摩。10. 不要用力的揉搓皮肤（循证等级=C）和疼痛一样，揉搓皮肤也会造成皮肤损伤或引起炎症反应，特别是 在皮肤脆弱的老年人身上。11. 使用润肤霜来滋润干燥的皮肤以此来降低皮肤受损概率（循证等级二B）干燥的皮肤是压疮发生的一项重要而又独立的因素。12. 使用皮肤保护剂避免皮肤暴露在潮湿环境中，以此来降低压疮的 发生率（循证等级=C营养在压疮预防中的应用常规建议1. 监测和评估患者的营养状态营养不良在压疮的发生中是一项可逆性的危险因素，因此早期的判 断和处理营养
14、不良显得尤为重要。 压疮的高危人群通常也面临着营 养不良的危险，因此要及时监测患者的营养状态。1.1 使用一套容易被患者和护理人员接受的，有效的、可靠和易操作 的工具来进行营养状态的监测1.2 在所有的健康护理设置中建议营养监测方针，包括监测频率的建 议等2. 对于那些面临营养状况不佳和压疮危险的患者，建议配备一名注册 营养师。 如果条件允许的话， 建议成立一个多学科的营养团队， 包 括注册营养师、专门负责营养的护士、内科医师、语言治疗师、职 业治疗师和牙医。如果营养监测显示患者有发生压疮的危险或者营养不良，那么注 册营养师或多学科的营养团队需采取更为详细的营养评估。 对那些 面临营养不良或者
15、压疮危险的患者都必须给予营养支持。2.1 对那些面临营养不良或者压疮危险的患者都必须给予营养支持， 可按照以下的一些方案，包括：营养评估确定、计算营养需求对目前摄入的营养和确定、计算的营养需求进行对比 在合理的进食方式下采取合理的营养干预措施 监测和评估营养输出，并定期的再评估营养状态（循证等级 =C）2.2 对于那些面临营养问题或压疮危险的患者，应根据有循证依据的 指南给予肠内营养2.3 提供患者每天至少 3035 千卡/公斤/天的热量、 1.25 1.5 克/ 公斤/ 天的蛋白质和 1毫升/千卡/天的液体摄入量特殊建议对那些由于急、慢性疾病或术后面临营养不良危险、压疮危险的患 者，除了日常的饮食外，还需补充口服或管饲高蛋白饮食（循证 等级=A经口摄入营养是一种较好的摄入营养的途径。日常的进食对于压疮高 危人群来说不能满足他们对于营养的要求， 因此口服营养补充剂就很 有必要。 和传统的护理相比， 口服营养补充剂和减少压疮的发生有非 常紧密的联系。建议在正常的餐饮之间给予口服补充营养剂和 / 或管饲以此避免 正常食物和水份摄入的减少（循证等级 =C） 翻身在压疮预防中的作用翻身
