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1、术后恶心呕吐防治专家共识（2014 ）王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇 光，薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全 部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV ）的发生率仍有20%30%，某些PONV高危患者其发生 率高达70%80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后 2448 h内，少数患者可持续达35天。PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊 乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长 和医疗费用增加的重要
2、因素。二、PONV的危险因素1. 患者因素 女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。 成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、 依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生 率低。3. 手术因素 手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以 上的手术。某些 手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊 切除术、神经 外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。女性、术后使用阿片类镇
3、痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是 成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险 度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2， 3和4分者，发 生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手 术出院后恶心呕吐（PONV ）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、 年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史， 评分为0， 1， 2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%， 30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间 长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PON
4、V史或直系亲属有PONV 史，评分为0， 1， 2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%， 10%，30%，50% 和 70%。三、PONV评分视觉模拟评分法（VAS ）:以10cm直尺作为标尺，一端 为0，表示 无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（14 为轻度，56为中度，710为重度）。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带 和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-H
5、T 3受体、5-HT 4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺 受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。五、抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯 二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉 嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、 格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK1 受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢： 抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆 碱药（东莨菪碱）；作 用在内脏传 入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普
6、胺）；其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。1. 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑 制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动 病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用 东莨菪碱贴剂防治PONV，副作用是口干和视力模糊。2. 抗组胺药 组胺受体可分为H1. H2和H3三种类型。H1受体与过 敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。3. 丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.6251.25mg ）能有效预防PONV， 与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间
7、期延长和尖端扭 转性室速而受到美国FDA的黑框（black box ）警告，但不少学者和文 献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几 个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的 本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治 PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已 证明甚至在非常小剂量时（1015 口 g/kg ），也有抗呕吐作用。增加剂 量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系 症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于5075 口 g/kg。 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，
8、0.52mg静注或肌注对PONV 有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4. 糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清 楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需 注意可能增高糖尿病患者的血糖。5. 苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也 有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受 器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用 药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表 明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预 防效果才优于单用地塞米松8mg，而
9、如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加 锥体外系统的并发症。6. 5-HT 3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下 和肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后 导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预 防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试 用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的 预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg ）复合8mg地 塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均 可达到气管导管拔管后2 h内94%97%和24 h内83%87%的优良效
10、 果。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5% 27% ），腹泻（V 1%16% ），便秘（V 1%9% ），发热（V 1%8）， 不适或疲乏（0%13% ），肝酶增高（1%5% ）。托烷司琼阻断5-HT 3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。 本药半衰期长（8 h12 h，昂丹司琼3 h，格拉司琼3.1 h5.9 h ），有 口服制剂。表1抗呕吐药与相关受体亲合力药物分类多巴胺M胆碱能（d2）受体受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类+ + + + + + + + +丁酰苯类+ + + +抗组胺药+ + + + + +抗胆碱药+ + + +苯甲酰胺类+ + + +
11、5-HT3受体拮 抗药+ + + +三环抗抑郁药+ + + + + + + + + +表示无作用，+多少表示作用强度表2抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留， 心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体 外系统反应，焦虑不安苯甲酰胺类镇静，锥体外系统反应，不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄, 尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT 3受体拮抗药头痛，眩晕，不安药物给药时间成人剂量小儿剂量昂丹司琼手术结束前4mg IV8mg ODT0.05 0.1mg/kg IV（最大剂量4mg）多拉司琼手术结
12、束前12.5mg IV0.35mg/kg IV （最 大剂量12.5mg）格拉司琼手术结束前0.35 3mg IV0.04mg/kg IV （最 大剂量0.6mg）托烷司琼手术结束前2mg IV0.1mg/kg IV （最大 剂量2mg）帕洛诺司琼诱导前0.075mg IV阿瑞匹坦诱导前40mg PO地塞米松诱导后4 5mg IV0.15mg/kg IV （最大剂量5mg）氟哌利多手术结束前0.625 1.25mg IV0.01 0.015mg/kg表3常用预防PONV药物的使用剂量和时间IV （最大剂量1.25mg）氟哌啶醇手术结束前或诱 导后0.5 2mg IM or IV苯海拉明诱导时1
13、mg/kg IV0.5mg/kg IV （最大 剂量25mg）东莨菪碱手术前晚或手术 开始前2 h4 h贴剂帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT 3受体拮抗药，半衰 期长达40 h。和第一代5-HT 3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似 于5-HT，更易于与5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可 有效预防术后24 h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期 无明显影响。7. NK-1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性， 对NK-2和NK-3受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-
14、HT受体亲和性也 很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术 前13 h 口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV的发生。8. 麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg ）有止吐作用，但作用时间短暂。研 究表明，手术结束前30 min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与 昂丹司琼4mg等效。9. 联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统 受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的 副作用发生率也减少。5-HT 3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应 用时效果最好。10. 其他内关穴（P6穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生姜以 及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。五、防治PONV原则1. 一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物 预防。去除基础病因，包括 适当术前禁食（不少于6h ）；对消化道梗阻患 者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手 术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激 和返流。PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉， 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术 后使用非甾体类药物镇痛。2. 选择抗呕吐药物及给药时间P
